Khi đi nộp hồ sơ xin việc, hồ sơ nhập học hay hồ sơ thi giấy phép lái xe,... người nộp hồ sơ luôn được yêu cầu phải có giấy khám sức khỏe trong bộ hồ sơ của mình. Việc yêu cầu phải có giấy khám sức khỏe như vậy trước hết là để bảo đảm rằng người nộp hồ sơ đáp ứng được những điều kiện tiêu chuẩn về sức khỏe khi làm việc, khi nhập học.
Mục lục bài viết
- 1 1. Có bao nhiêu loại giấy khám sức khỏe?
- 2 2. Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên:
- 3 3. Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi:
- 4 4. Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ:
- 5 5. Đi khám sức khỏe cần mang theo những giấy tờ nào?
- 6 6. Thủ tục khám sức khỏe để lấy giấy khám sức khỏe:
1. Có bao nhiêu loại giấy khám sức khỏe ?
Có 3 loại
- Giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên.
- Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi.
- Sổ khám sức khỏe định kỳ.
2. Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên:
Tải về Mẫu giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi
| …(1)… …(2)… Số: /GKSK-…(3)… | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
| Ảnh (4 x 6cm) | Họ và tên (chữ in hoa): … Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:… Số CMND hoặc Hộ chiếu: … cấp ngày…/…./…tại … Chỗ ở hiện tại:… Lý do khám sức khỏe:… |
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:…
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ):…
| Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. | … ngày … tháng…năm… Người đề nghị khám sức khỏe (Ký và ghi rõ họ, tên) |
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: …cm; Cân nặng: … kg; Chỉ số BMI: …
Mạch: …lần/phút; Huyết áp:… /…mmHg
Phân loại thể lực:…
II. KHÁM LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| 1.Nội khoa a) Tuần hoàn:… Phân loại… b) Hô hấp:… Phân loại… c) Tiêu hóa:… Phân loại… d) Thận -Tiết niệu:… Phân loại… đ) Cơ-xương-khớp:… Phân loại… e) Thần kinh:… Phân loại… g) Tâm thần:… Phân loại… 2. Ngoại khoa:… Phân loại… 3. Sản phụ khoa: … Phân loại… 4. Mắt: -Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…Mắt trái:… Có kính: Mắt phải:..Mắt trái:… -Các bệnh về mắt (nếu có):… Phân loại… 5. Tai-Mũi-Họng: -Kết quả khám thịnh lực:… Tai trái: Nói thường: …m; Nói thầm:…m Tai phải: Nói thường: …m; Nói thầm:…m -Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):… Phân loại… 6. Răng-Hàm-Mặt -Kết quả khám:… + Hàm trên:… + Hàm dưới:… -Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): Phân loại… 7. Da liễu: Phân loại… | … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| 1.Xét nghiệm máu: a) Công thức máu: Số lượng HC: … Số lượng Bạch cầu: … Số lượng Tiểu cầu:… b) Sinh hóa máu: Đường máu: … Urê:…Creatinin:… ASAT (GOT):… ALAT (GPT): … c) Khác (nếu có):… 2. Xét nghiệm nước tiểu a) Đường: … b) Prôtêin: … c) Khác (nếu có): … 3. Chuẩn đoán hình ảnh: | … … … … … … … … … … … … … … … … |
IV. KẾT LUẬN
1.Phân loại sức khỏe:…(4)
2.Các bệnh, tật (nếu có): …(5)
…ngày… tháng…năm…
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
(1):Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe.Chú thích:
(2):Tên của cơ sở khám sức khỏe;
(3):Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe.
(4):Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành.
(5):Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh.
3. Mẫu giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi:
Tải về Mẫu giấy khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi
| ……..(1)……….. ………(2)……….. Số: /GKSK-…(3)…. | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
| Ảnh (4 x 6cm) | Họ và tên (chữ in hoa): … Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:… Số CMND hoặc Hộ chiếu: …cấp ngày…/…/…tại … Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:… Chỗ ở hiện tại:… Lý do khám sức khỏe:… |
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường.
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:…)
b) Tiêm chủng:
| STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin | ||
| Có | Không | Không nhớ rõ | ||
| 1 | BCG | |||
| 2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | |||
| 3 | Sởi | |||
| 4 | Bại liệt | |||
| 5 | Viêm não Nhật Bản B | |||
| 6 | Viêm gan B | |||
| 7 | Các loại khác | |||
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
– Không □
– Có □
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh:…
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:…
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
… ngày …tháng…năm…
Người đề nghị khám sức khỏe
(hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)
(Ký và ghi rõ họ, tên)
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: …cm; Cân nặng: …kg; Chỉ số BMI: …
Mạch: …lần/phút; Huyết áp:… /…mmHg
Phân loại thể lực:…
II. KHÁM LÂM SÀNG
| Họ tên, chữ ký của Bác sỹ | |
| 1. Nhi khoa a) Tuần hoàn:… b) Hô hấp:… c) Tiêu hóa:… d) Thận-Tiết niệu:… đ) Thần kinh-Tâm thần:… e) Khám lâm sàng khác:… 2. Mắt: a) Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…Mắt trái: … Có kính:Mắt phải: …Mắt trái … b) Các bệnh về mắt (nếu có):… 3. Tai-Mũi-Họng a) Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:…; Nói thầm:…m Tai phải: Nói thường:…m; Nói thầm:…m b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):… 4. Răng-Hàm-Mặt a) Kết quả khám: + Hàm trên:… + Hàm dưới: … b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)… | … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: Kết quả: … | ……………………………………. ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
|
IV. KẾT LUẬN CHUNG
Sức khỏe bình thường…(4)
Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:…(5)
…ngày… tháng…năm…
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Chú thích:
(1):Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám sức khỏe
(2):Tên của cơ sở khám sức khỏe
(3):Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khỏe
(4):Nếu không có vấn đề gì về sức khỏe: Ghi Bình thường.
(5):Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
4. Mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ:
Tải về Sổ khám sức khỏe định kỳ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
| Ảnh (4 x 6cm) | 1.Họ và tên (chữ in hoa): 2.Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:… 3.Số CMND hoặc Hộ chiếu: … cấp ngày…/…/…tại… |
a) …(3) thời gian làm việc…(4) năm…(5) tháng từ ngày…/…/…đến …/…/… b) …(6) thời gian làm việc … năm … tháng từ ngày…/…/…đến …/…/…
| |
| Tên bệnh | Phát hiện năm | Tên bệnh nghề nghiệp | Phát hiện năm |
| a) | a) | ||
| b) | b) |
…ngày … tháng … năm …
Người lao động xác nhận Người lập sổ KSK định kỳ
(Ký và ghi rõ họ, tên) (Ký và ghi rõ họ, tên)
I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬTKHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
I. KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: …cm; Cân nặng: …kg; Chỉ số BMI: …
Mạch: …lần/phút; Huyết áp:… /… mmHg
Phân loại thể lực:…
II. KHÁM LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| 1. Nội khoa a) Tuần hoàn: … Phân loại: … b) Hô hấp: … Phân loại … c) Tiêu hóa: … Phân loại … d) Thận-Tiết niệu: … Phân loại … đ) Nội tiết: … Phân loại … e) Cơ-xương-khớp:… Phân loại … g) Thần kinh: … Phân loại … h) Tâm thần: … Phân loại … 2. Mắt: – Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải:…Mắt trái: … Có kính:Mắt phải: …Mắt trái: … – Các bệnh về mắt (nếu có):… – Phân loại: … 3. Tai-Mũi-Họng: – Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường:… m; Nói thầm:…m Tai phải: Nói thường:… m; Nói thầm:…m – Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):… – Phân loại: … | … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … |
| 4. Răng-Hàm-Mặt – Kết quả khám: + Hàm trên:… + Hàm dưới: … – Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có):… – Phân loại:… 5. Da liễu: … Phân loại:… | … … … … … … … … |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
| Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ: a) Kết quả:… b) Đánh giá:… | … … … …
|
IV. KẾT LUẬN
1.Phân loại sức khỏe:…(7)
2.Các bệnh, tật (nếu có): …(8)
…ngày… tháng… năm…
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Chú thích:
(1): Ghi rõ công việc hiện nay đang làm.
(2): Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám sức khỏe đang lao động, học tập
(3): Ghi rõ công việc hiện nay đã làm
(4): Số năm mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó
(5): Số tháng mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó
(6): Ghi rõ công việc hiện nay đã làm
(7): Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành
(8): Ghi rõ các bệnh, tật, phương án điều trị, phục hồi chức năng hoặc giới thiệu khám chuyên khoa để khám bệnh, chữa bệnh
5. Đi khám sức khỏe cần mang theo những giấy tờ nào?
Hồ sơ khám sức khỏe cần chuẩn bị:
– Giấy khám sức khỏe theo mẫu;
– Ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng.
Với người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự (không thuộc trường hợp khám sức khỏe định kỳ) cần chuẩn bị thêm văn bản đồng ý của cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp.
Trường hợp đi khám sức khỏe định kỳ phải có thêm
6. Thủ tục khám sức khỏe để lấy giấy khám sức khỏe:
– Bước 1: Người có yêu cầu khám sức khỏe nộp hồ sơ khám sức khỏe tại cơ sở khám sức khỏe.
– Bước 2: Sau khi nhận được hồ sơ khám sức khỏe, cơ sở khám chữa bệnh thực hiện các công việc:
+ Đối chiếu ảnh trong hồ sơ khám sức khỏe với người đến khám sức khỏe;
+ Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu theo quy định;
+ Kiểm tra, đối chiếu giấy chứng minh nhân dân hoặc hộ chiếu đối với người giám hộ của người được khám sức khỏe đối với trường hợp khám sức khỏe cho người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự;
– Bước 3: Hướng dẫn quy trình khám sức khỏe cho người được khám sức khỏe, người giám hộ của người được khám sức khỏe (nếu có);
– Bước 4: Cơ sở khám sức khỏe thực hiện việc khám sức khỏe theo quy trình.
Hướng dẫn điền Giấy khám sức khỏe:
– Họ và tên: Viết chữ in hoa đầy đủ họ và tên của bạn (họ và tên đúng theo các giấy tờ tùy thân).
– Các thông tin cá nhân: Tuổi, giới tính, địa chỉ nơi ở thì ghi theo thông tin trong các giấy tờ tùy thân.
– Lý do khám sức khỏe: Tùy theo mục đích khám sức khỏe của mỗi người để điền thông tin vào đó (ví dụ như đi xin việc…).
– Tiền sử bệnh của người khám sức khỏe: Ở mục này, cần trình bày thông tin chính xác, đầy đủ về Tiền sử sức khỏe của gia đình cũng như của bản thân để bác sĩ có thể đối chiếu, xem xét tình trạng bệnh lý của người khám sức khỏe.
Sau khi kê khai đầy đủ các thông tin theo hướng dẫn trên, người khám sức khỏe sẽ ký xác nhận và cam đoan những thông tin kê khai là đúng sự thật.
