Mẫu giấy đề nghị giám định khả năng lao động

1. Giấy đề nghị giám định khả năng lao động là gì?

Giấy đề nghị giám định khả năng lao động là mẫu giấy do cá nhân lập ra và gửi cho Cơ quan Nhà nước, chủ thể ( Hội đồng giám định y khoa) có thẩm quyền để được giám định khả năng lao động. Trong giấy đề nghị giám định khả năng lao động phải nêu được những thông tin về thông tin của cá nhân viết đơn, nguyên nhân, lý do viết đơn, những yêu cầu giám định,..

Giấy đề nghị giám định khả năng lao động là văn bản chứa đựng những thông tin về thông tin của cá nhân viết đơn, nguyên nhân, lý do viết đơn, những yêu cầu giám định,.. Hơn thế nữa, giấy đề nghị giám định khả năng lao động là căn cứ pháp lý để Cơ quan Nhà nước, chủ thể ( Hội đồng giám định y khoa) xem xét và thực hiện giám định khả năng lao động theo quy định của pháp luật.

2. Mẫu giấy đề nghị giám định khả năng lao động:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——————-

GIẤY ĐỀ NGHỊ GIÁM ĐỊNH KHẢ NĂNG LAO ĐỘNG

Kính gửi: …

Tên tôi là ….. Sinh ngày….tháng…..năm…….

Chỗ ở hiện tại:…..

Giấy CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu số:…….Ngày cấp:….Nơi cấp: ..

Số sổ BHXH (nếu có):….

Nghề/công việc ……

Điện thoại liên hệ:……..

Là cán bộ/ nhân viên/ thân nhân của.

Đề nghị được giám định mức độ suy giảm khả năng lao động:

1. Giám định: □ lần đầu      □ lại       □ tổng hợp       □ phúc quyết

2. Loại hình giám định:

– Giám định tai nạn lao động                                                                            □

– Giám định bệnh nghề nghiệp                                                                          □

– Giám định thực hiện chế độ hưu trí                                                                 □

– Giám định để hưởng chế độ tuất hàng tháng                                                  □

– Giám định để hưởng BHXH một lần                                                               □

Người viết giấy đề nghị

(Ký, ghi rõ họ tên)

3. Hướng dẫn viết giấy đề nghị giám định khả năng lao động:

Phần kính gửi của giấy đề nghị giám định khả năng lao động người làm đơn sẽ ghi cụ thể tên của Cơ. quan Nhà nước, chủ thể ( Hội đồng giám định y khoa).

Phần nội dung của giấy đề nghị giám định khả năng lao động yêu cầu người làm đơn cung cấp đầy đủ những thông tin như sau thông tin của cá nhân viết đơn, nguyên nhân, lý do viết đơn, những yêu cầu giám định,.. Người làm đơn cam kết những thông tin mà mình cung cấp là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai sẽ tự chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật

Cuối giấy đề nghị giám định khả năng lao động thì người làm đơn sẽ ký và ghi rõ họ tên để làm bằng chứng.

4. Quy định về giám định khả năng lao động:

Khám giám định lần đầu là giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người lao động bị tai nạn lao động lần đầu, bị bệnh nghề nghiệp lần đầu chưa khám giám định lần nào; người đang tham gia bảo hiểm xã hội hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội và thân nhân của người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

Khám giám định lần đầu là giám định mức suy giảm khả năng lao động cho người chưa được giám định lần nào ở loại hình giám định đó, bao gồm các đối tượng sau:

+ Người lao động bị tai nạn lao động;

+ Người lao động bị bệnh nghề nghiệp;

+ Người đang tham gia bảo hiểm xã hội hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội;

+ Thân nhân của người tham gia bảo hiểm xã hội bị suy giảm sức khỏe giám định để hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

4.1. Hồ sơ đề nghị giám định lần đầu:

+ Giám định thương tật lần đầu do tai nạn lao động:

– Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định;

– Bản sao hợp lệ Giấy chứng nhận thương tích do cơ sở y tế (nơi đã cấp cứu, Điều trị cho người lao động) cấp theo mẫu quy định;

+ Giám định lần đầu do bệnh nghề nghiệp:

– Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư này hoặc Giấy đề nghị giám định của người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng;

– Giấy ra viện hoặc hồ sơ khám bệnh nghề nghiệp hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án.

+ Giám định để thực hiện chế độ hưu trí đối với người đang đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc:

– Giấy giới thiệu của người sử dụng lao động theo mẫu quy định;

-Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, Điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án Điều trị ngoại trú.

+ Giám định để thực hiện chế độ hưu trí trước tuổi đối với người lao động đang đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội hoặc người lao động đã có quyết định nghỉ việc chờ giải quyết chế độ hưu trí, trợ cấp hằng tháng; giám định để thực hiện chế độ tử tuất; giám định đối với người lao động đã nghỉ hưu hoặc đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm mắc bệnh nghề nghiệp:

-Giấy đề nghị giám định theo mẫu quy định;

– Bản sao hợp lệ của một trong các giấy tờ sau (nếu có): Tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy xác nhận khuyết tật hoặc giấy ra viện hoặc các giấy tờ khám, Điều trị các bệnh, thương tật, tật, bao gồm: sổ y bạ hoặc sổ khám bệnh hoặc đơn thuốc hoặc giấy hẹn khám lại hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án Điều trị ngoại trú.

4.2. Thẩm quyền thực hiện giám định y khoa:

1. Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh có thẩm quyền:

– Khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động (đối với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất);

– Khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động, trừ các trường hợp đã được Hội đồng giám định y khoa khác giám định;

– Gửi đối tượng đến cơ sở y tế khác để khám lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp cần thiết.

2. Hội đồng Giám định y khoa thuộc Bộ Công an, Bộ Quốc phòng, Bộ Giao thông vận tải có thẩm quyền khám giám định cho người lao động ở các đơn vị thuộc thẩm quyền quản lý, bao gồm:

– Khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động (đối với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất);

– Khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động;

– Gửi đối tượng đến cơ sở y tế khác để khám lâm sàng, xét nghiệm, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh trong trường hợp cần thiết.

3. Hội đồng y khoa cấp trung ương có thẩm quyền:

– Khám giám định lần đầu cho người lao động hoặc thân nhân người lao động đối với các trường hợp khám để thực hiện chế độ tử tuất);

– Khám giám định tái phát; khám giám định tổng hợp cho người lao động;

– Khám giám định tái phát, khám giám định tổng hợp các trường hợp đã khám giám định lần đầu ở Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh;

– Khám giám định vượt khả năng chuyên môn và khám giám định phúc quyết.”

4.3. Việc đánh giá mức suy giảm khả năng lao động đối với khám giám định tổng hợp được thực hiện như sau:

+ Trường hợp đối tượng đã bị thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp nay bị mắc thêm thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp gây tổn thương trùng lặp với thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp trước đây: Thực hiện khám đúng, đủ thương tật, bệnh, bệnh nghề nghiệp của các lần bị thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp và căn cứ vào kết quả khám để xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động.

+ Trường hợp đối tượng đã bị thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp nay bị mắc thêm thương tật hoặc bệnh nghề nghiệp gây tổn thương không trùng lặp với thương tật hoặc bệnh hoặc bệnh nghề nghiệp trước đây: Thực hiện khám xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động của lần bị thương hoặc bị bệnh hoặc bị bệnh nghề nghiệp của lần này và tổng hợp với tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do tai nạn lao động hoặc bệnh hoặc nghề nghiệp được kết luận trong biên bản giám định y khoa của lần liền kề trước đó.

+ Trường hợp đối tượng đã khám giám định tổng hợp nhưng bị thương tật, bệnh, bệnh nghề nghiệp tái phát thì thực hiện khám đúng, đủ thương tật, bệnh, bệnh nghề nghiệp và căn cứ vào kết quả khám để xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động.