Mẫu đơn xin thành lập bệnh viện

1. Mẫu đơn xin thành lập bệnh viện là gì?

Mẫu đơn xin thành lập bệnh viện là mẫu đơn với các nội dung và tông tin để xin thành lập bệnh viện

Mẫu đơn xin thành lập bệnh viện là mẫu đơn dùng trong Một số trường hợp sử dụng mẫu văn bản: cá nhân có chứng chỉ hành nghề y; tổ chức mà người đứng đầu có chứng chỉ hành nghề y, các cá nhân khác có đủ điều kiện, tiêu chuẩn hành nghề y có mong muốn thành lập bệnh viện…

2. Mẫu đơn xin thành lập bệnh viện:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

———-o0o———

Hà Nội, ngày….tháng…..năm……

ĐƠN XIN THÀNH LẬP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TƯ NHÂN ABC

Kính gửi: GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ THÀNH PHỐ……

Căn cứ: Nghị định …/…./NĐ-CP quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Tôi tên là…….Sinh ngày………

Giấy chứng minh nhân dân số:……………. cấp ngày …/…/… tại ………………..

Hộ khẩu thường trú: số……, đường……., phường…….., quận………, thành phố

Chỗ ở hiện tại: số………, đường……., phường………, quận…….., thành phố…

Điện thoại liên hệ:……………

Văn bằng chuyên môn: ………

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: ……

Tôi làm đơn này đề nghị Quý cơ quan xem xét việc ra quyết định thành lập bệnh viện tư nhân theo đúng quy định của pháp luật. Nội dung cụ thể của bệnh viện như sau:

1. Trụ sở bệnh viện

2. Giám đốc bệnh viện:

3. Trang thiết bị y tế hiện đang có

4. Nhân viên, bác sĩ, điều dưỡng

(Ghi rõ ràng từng vấn đề nêu ra ở trên, có thể ghi vào trang khác và gửi kèm với đơn này)

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây:

1.	Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành
3.	Phiếu lý lịch tư pháp
4.	Sơ yếu lý lịch tự thuật
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe
6.	Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp quyết định thành lập cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.

Người làm đơn

(Kí và ghi rõ họ tên)

3. Hướng dẫn làm Mẫu đơn xin thành lập bệnh viện:

– Ghi đầy đủ các thông tin trong đơn

– Nộp đơn lên giám đốc sở y tế

4. Thông tin pháp lý liên quan về điều kiện hoạt động của bệnh viện:

Căn cứ theo Điều 41 Nghị định 96/2023/NĐ-CP Điều kiện cấp giấy phép hoạt động đối với bệnh viện:

1. Quy mô bệnh viện:

– Bệnh viện đa khoa: tối thiểu 30 giường bệnh;

– Bệnh viện y học cổ truyền, bệnh viện răng hàm mặt: tối thiểu 20 giường bệnh;

– Bệnh viện chuyên khoa: tối thiểu 20 giường bệnh; riêng đối với bệnh viện chuyên khoa mắt: tối thiểu 10 giường bệnh.

2. Cơ sở vật chất:

– Bố trí các bộ phận chuyên môn phù hợp chức năng của từng bộ phận, thuận tiện cho việc khám bệnh, chữa bệnh;

– Đáp ứng các yêu cầu về xây dựng theo quy định của pháp luật, trong đó: bảo đảm diện tích sàn xây dựng tối thiểu 50 m²/giường bệnh; chiều rộng mặt trước (mặt tiền) bệnh viện phải đạt tối thiểu 10 m, bảo đảm lối đi cho xe cứu thương ra vào khu vực cấp cứu; các phòng khám trong bệnh viện phải đáp ứng các yêu cầu về diện tích tối thiểu bằng diện tích của các phòng khám tương ứng quy định tại các Điều 42, 43, 45, 46, điểm b, c khoản 1 Điều 47, Điều 53 Nghị định này;

– Trường hợp bệnh viện có bộ phận chuyên môn không cùng trong một khuôn viên thì phải có sự kết nối về hạ tầng giao thông giữa các bộ phận để bảo đảm an toàn cho người bệnh, người nhà người bệnh và nhân viên y tế.

3. Phương tiện vận chuyển: có phương tiện vận chuyển cấp cứu trong và ngoài bệnh viện. Trường hợp không có phương tiện cấp cứu ngoài bệnh viện, phải có hợp đồng với cơ sở trên địa bàn có chức năng cung cấp dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh.

4. Tổ chức:

– Ban lãnh đạo, quản lý bệnh viện.

– Các bộ phận chuyên môn:

Bệnh viện được tổ chức theo các bộ phận chuyên môn về khám bệnh, lâm sàng, cận lâm sàng, khoa dược và phụ trợ, bao gồm:

– Khoa khám bệnh: có nơi tiếp đón, phòng cấp cứu, phòng lưu, phòng khám, phòng thực hiện kỹ thuật, thủ thuật (nếu thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật)

– Khoa lâm sàng: có tối thiểu hai trong bốn khoa nội, ngoại, sản, nhi đối với bệnh viện đa khoa hoặc một khoa lâm sàng phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đối với bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện y học cổ truyền, bệnh viện răng hàm mặt;

– Khoa cận lâm sàng: có tối thiểu một phòng xét nghiệm và một phòng chẩn đoán hình ảnh. Riêng đối với bệnh viện chuyên khoa mắt nếu không có bộ phận chẩn đoán hình ảnh thì phải có hợp đồng hỗ trợ chuyên môn với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp giấy phép hoạt động có bộ phận chẩn đoán hình ảnh;

– Khoa dược;

– Khoa dinh dưỡng đối với bệnh viện có quy mô từ 100 giường bệnh trở lên; mỗi 100 giường bệnh phải có tối thiểu 01 người làm chuyên môn về dinh dưỡng. Bộ phận dinh dưỡng lâm sàng hoặc có người phụ trách dinh dưỡng đối với bệnh viện có quy mô dưới 100 giường bệnh; người làm công tác dinh dưỡng phải là cử nhân dinh dưỡng hoặc người hành nghề có chức danh bác sỹ có chứng chỉ đào tạo 06 tháng trở lên về dinh dưỡng lâm sàng hoặc điều dưỡng có trình độ đại học và có chứng chỉ đào tạo 06 tháng trở lên về dinh dưỡng lâm sàng;

+ Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn đối với bệnh viện có quy mô từ 150 giường bệnh trở lên; mỗi 150 giường bệnh có tối thiểu 01 nhân viên giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn. Bộ phận kiểm soát nhiễm khuẩn đối với bệnh viện có quy mô dưới 150 giường bệnh; người làm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn phải có trình độ đại học trở lên thuộc khối ngành sức khỏe, có chứng chỉ hoặc giấy chứng nhận hoặc văn bằng đào tạo kiểm soát nhiễm khuẩn

+ Các bộ phận chuyên môn khác trong bệnh viện phải phù hợp với quy mô, chức năng nhiệm vụ;

– Có các phòng, bộ phận để thực hiện các chức năng về kế hoạch tổng hợp, tổ chức nhân sự, quản lý chất lượng, điều dưỡng, tài chính kế toán, công nghệ thông tin, thiết bị y tế và các chức năng cần thiết khác.

– Tùy điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc thành lập bộ phận chuyên môn theo hình thức liên chuyên khoa; người phụ trách chuyên môn của khoa này phải có giấy phép hành nghề với phạm vi hành nghề phù hợp với tối thiểu một trong các chuyên khoa. Trường hợp không đủ điều kiện để thành lập khoa thì được thành lập đơn nguyên thuộc các khoa lâm sàng; người phụ trách đơn nguyên này phải có giấy phép hành nghề với phạm vi hành nghề phù hợp với chuyên khoa của đơn nguyên đó.

– Không cấp giấy phép hoạt động đối với bộ phận chuyên môn là viện, trung tâm trực thuộc và nằm trong khuôn viên của bệnh viện; các viện, trung tâm này và các đơn vị chuyên môn của các viện, trung tâm phải có người phụ trách chuyên môn đáp ứng điều kiện quy định tại Nghị định này.

5. Nhân sự:

– Số lượng người hành nghề toàn thời gian trong từng khoa phải đạt tỷ lệ tối thiểu 70% trên tổng số người hành nghề trong khoa;

– Trưởng các bộ phận chuyên môn của bệnh viện phải là người hành nghề toàn thời gian của bệnh viện và có giấy phép hành nghề phù hợp với chuyên khoa của bộ phận chuyên môn được giao phụ trách, có thời gian hành nghề về chuyên khoa đó tối thiểu 36 tháng. Trường hợp người hành nghề là giảng viên của cơ sở đào tạo khối ngành sức khỏe đồng thời làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh là cơ sở thực hành của cơ sở đào tạo đó thì được kiêm nhiệm lãnh đạo khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

– Trưởng bộ phận chuyên môn khác không thuộc đối tượng cấp giấy phép hành nghề phải có bằng tốt nghiệp đại học với chuyên ngành phù hợp với công việc được giao và phải là người làm việc toàn thời gian tại bệnh viện.

6. Bệnh viện phải thực hiện điều trị nội trú, tổ chức trực chuyên môn 24/24 giờ của tất cả các ngày.

Căn cứ dựa trên quy định nêu trên thì thành lập bệnh viện phải thực hiện theo quy định và đáp ứng đầy đủ các quy định của pháp luật như trên, bài viết trên đây của chúng tôi cung cấp thông tin về mẫu đơn xin thành lập bệnh viện  và các thông tin liên quan khác.