Mẫu biên bản hội chẩn từ xa và hướng dẫn soạn thảo

1. Biên bản hội chẩn từ xa là gì?

Hội chẩn là hình thức thảo luận giữa những người hành nghề về tình trạng bệnh của người bệnh để chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, kịp thời.

Trường hợp tiến hành hội chẩn trong khám, chữa bệnh là một trong những nội dung trọng tâm và được quy định tại khoản 1 Điều 56 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009, cụ thể như sau:

Việc hội chẩn được thực hiện khi bệnh vượt quá khả năng chẩn đoán và điều trị của người hành nghề hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đã điều trị nhưng bệnh không có tiến triển tốt hoặc có diễn biến xấu đi. Các hình thức hội chẩn bao gồm:

– Hội chẩn khoa;

– Hội chẩn liên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

– Hội chẩn qua tham khảo ý kiến chuyên gia;

– Hội chẩn từ xa bằng công nghệ thông tin;

– Hội chẩn khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Y tế từ xa là việc trao đổi thông tin có liên quan đến sức khỏe của cá nhân giữa người làm chuyên môn y tế với cá nhân đó hoặc giữa những người làm chuyên môn y tế với nhau ở các địa điểm cách xa nhau thông qua các phương tiện công nghệ thông tin và viễn thông.

Hội chẩn từ xa được hiểu là hình thức thảo luận giữa những người hành nghề về tình trạng bệnh của người bệnh để chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, kịp thời cho bệnh nhân ở các địa điểm cách xa thông qua các phương tiện công nghệ thông tin và viễn thông.

Biên bản hội chẩn từ xa là văn bản ghi nhận lại những thảo luận của những y bác sĩ về tình trạng, diễn biến bệnh của bệnh nhân, đưa ra những tiên lượng, phương pháp điều trị, chăm sóc,…

Biên bản hội chẩn từ xa được sử dụng giúp ghi nhận những gì mà những người có chuyên môn y tế đã thảo luận, qua đó làm căn cứ cho việc điều trị, chăm sóc, tiên lượng,… đối với tình trạng bệnh của bệnh nhân được tiến hành chính xác, hiệu quả dù không được thực hiện trực tiếp.

2. Mẫu biên bản hội chẩn từ xa:

Mẫu biên bản hội chẩn từ xa được ban hành kèm theo Thông tư số 49/2017/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Phụ lục I như sau:

Cơ quan chủ quản

Tên cơ sở KCB…..(1)

——-

Số:      /BB-…

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—————

…, ngày  tháng  năm….

BIÊN BẢN HỘI CHẨN TỪ XA

A. PHẦN HÀNH CHÍNH (2)

1. Tổ chức/Cá nhân đề xuất hội chẩn:……..

2. Lý do hội chẩn:………….

3. Hôm nay, ngày…tháng…năm…; lúc…giờ……. phút….

4. Chúng tôi gồm: (ghi rõ họ tên, chức vụ từng người)

a) Bên xin hội chẩn:..

b) Bên tư vấn:…..

5. Địa điểm tổ chức/cá nhân xin hội chẩn:…….

6. Chủ tọa (bên xin hội chẩn):…..

7. Thư ký:….

B. NỘI DUNG HỘI CHẨN

1. Thông tin chung của người bệnh: (3)

– Họ tên bệnh nhân:…… Tuổi:…… Giới tính……..

– Dân tộc:………

– Nghề nghiệp:…..

– Số vào viện:…………

– Số thẻ BHYT:………

– Vào viện lúc: giờ…….. phút….. ngày… tháng…. năm…..

– Tại khoa:……..

II. Diễn biến bệnh (4)

1. Tóm tắt tiền sử bệnh:……..

2. Tình trạng lúc vào viện:………..

3. Chẩn đoán hiện tại:……..

4. Tóm tắt diễn biến bệnh, quá trình điều trị, quá trình chăm sóc ở khoa:……….

III. Nội dung thảo luận (5)

1. Chẩn đoán, nguyên nhân, tiên lượng:………

2. Phương pháp điều trị:……….

3. Chăm sóc:……..

IV. Kết luận (6) 

Các thành viên

Thư ký

Họ tên

Chủ tọa

Họ tên

3. Hướng dẫn soạn thảo biên bản hội chẩn từ xa:

(1) Điền tên cơ sở khám chữa bệnh thực hiện hội chẩn từ xa

(2) Đối với phần này, người lập biên bản cần điền đầy đủ tên tổ chức, họ và tên cá nhân đề xuất hội chẩn; lý do đưa ra hội chẩn là gì; các bên tham gia hội chẩn bao gồm bên xin hội chẩn, bên tư vấn (cần ghi rõ họ và tên, chức vụ của từng người); họ và tên của chủ tọa, thư ký,…

(3) Người lập biên bản cần ghi đầy đủ và rõ ràng những thông tin liên quan đến bệnh nhân như họ và tên, độ tuổi, giới tính, dân tộc, nghề nghiệp, số vào viện, số thẻ BHYT, thời gian vào viện,…

(4) Người lập biên bản ghi diễn biến bệnh của bệnh nhân, lưu ý cần tóm tắt tiền sử bệnh, ghi rõ ràng và cụ thể tình trạng lúc vào viện của bệnh nhân, mô tả chẩn đoán hiện tại như thế nào, đối với diễn biến bệnh và quá trình điều trị thì chỉ cần ghi tóm tắt.

(5) Người lập biên bản cần ghi lại đầy đủ, chính xác những nội dung đã thảo luận để việc điều trị bệnh cho bệnh nhân được chính xác và tốt nhất.

(6) Chủ tọa kết luận: Nêu rõ chẩn đoán, hướng xử lý tiếp tục và tiên lượng…

II. Diễn biến bệnh

1. Tóm tắt tiền sử bệnh:……..

2. Tình trạng lúc vào viện:………..

3. Chẩn đoán hiện tại:……..

4. Tóm tắt diễn biến bệnh, quá trình điều trị, quá trình chăm sóc ở khoa:……….

III. Nội dung thảo luận

1. Chẩn đoán, nguyên nhân, tiên lượng:………

2. Phương pháp điều trị:……….

3. Chăm sóc:……..

4. Một số loại hội chẩn từ xa:

Theo quy định tại Thông tư 49/2017/TT-BYT quy định về hoạt động y tế từ xa thì có các loại hội chẩn từ xa như sau:

– Hội chẩn tư vấn khám bệnh, chữa bệnh từ xa

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện hội chẩn tư vấn khám bệnh, chữa bệnh từ xa phải bảo đảm các nguyên tắc, yêu cầu theo quy định của thông tư và đáp ứng các yêu cầu sau đây:

+ Đáp ứng các quy định, quy trình về hội chẩn chuyên môn của Bộ Y tế.

+ Bảo đảm ít nhất 01 điểm kết nối có hệ thống ghi dữ liệu. Trường hợp hội chẩn tư vấn khám bệnh, chữa bệnh từ xa có thực hiện thăm khám trên người bệnh thì thiết bị y tế thăm khám phải kết nối được với hệ thống y tế từ xa.

+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị hội chẩn tư vấn khám bệnh, chữa bệnh từ xa phải kết luận hội chẩn rõ ràng từng vấn đề và ghi vào Biên bản hội chẩn theo mẫu quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.

– Hội chẩn tư vấn chẩn đoán hình ảnh từ xa

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện hội chẩn tư vấn chẩn đoán hình ảnh từ xa phải đáp ứng yêu cầu quy định như hội chẩn tư vấn khám bệnh, chữa bệnh từ xa và đồng thời cần đáp ứng các yêu cầu sau đây:

+ Giữa các điểm kết nối tham gia vào quá trình hội chẩn tư vấn chẩn đoán hình ảnh từ xa bảo đảm tích hợp hệ thống hỗ trợ chức năng gửi, nhận dữ liệu thông tin và hình ảnh y khoa theo tiêu chuẩn ảnh số và viễn thông trong y tế (DICOM) của người bệnh từ hệ thống quản lý thông tin bệnh viện (HIS).

+ Có hệ thống nén và giải nén dữ liệu gửi nhận phải bảo đảm tiêu chuẩn về hình ảnh y khoa.

+ Hình ảnh y khoa của người bệnh sau khi bác sĩ tại cơ sở tư vấn đọc và chẩn đoán phải tự động lưu vào cơ sở dữ liệu tại cơ sở tư vấn, đồng thời dữ liệu này được lưu trữ tại cơ sở nhận tư vấn.

+ Băng thông đường truyền tối thiểu tại các điểm kết nối tham gia là 4Mbps. Đối với điểm kết nối là trung tâm kết nối thì yêu cầu tối thiểu băng thông là: (n-1) x 4Mbps, trong đó n là số điểm kết nối trực tuyến.

– Hội chẩn tư vấn giải phẫu bệnh từ xa

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện hội chẩn tư vấn giải phẫu bệnh từ xa phải đáp ứng yêu cầu quy định tại Điều 7 Thông tư này và các yêu cầu sau đây:

+ Hội chẩn tư vấn giải phẫu bệnh từ xa với các nguồn hình ảnh tĩnh cần đáp ứng yêu cầu. Giữa các điểm kết nối tham gia vào quá trình hội chẩn tư vấn chẩn đoán hình ảnh từ xa bảo đảm tích hợp hệ thống hỗ trợ chức năng gửi, nhận dữ liệu thông tin và hình ảnh y khoa theo tiêu chuẩn ảnh số và viễn thông trong y tế (DICOM) của người bệnh từ hệ thống quản lý thông tin bệnh viện (HIS).

+ Hội chẩn tư vấn giải phẫu bệnh từ xa với các nguồn hình ảnh động phải đáp ứng: Điểm kết nối có nhu cầu xin hội chẩn giải phẫu bệnh từ xa phải trang bị máy quét tiêu bản có khả năng kết xuất video thao tác của bác sĩ giải phẫu bệnh theo thời gian thực, tối thiểu đạt tiêu chuẩn công nghệ độ nét cao (HD), đồng thời tín hiệu đó phải có khả năng kết nối với hệ thống hội nghị truyền hình để chia sẻ hình ảnh y khoa với các điểm kết nối tham gia hội chẩn từ xa; có hệ thống tự động ghi và lưu trữ quá trình thực hiện hội chẩn.

– Hội chẩn tư vấn phẫu thuật từ xa

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện hội chẩn tư vấn phẫu thuật từ xa ngoài việc đáp ứng các yêu cầu như hội chẩn tư vấn khám bệnh, chữa bệnh từ xa, phải có thiết bị xử lý bảo đảm kết nối được nhiều nguồn hình ảnh, âm thanh từ nhiều định dạng khác nhau và có khả năng thực hiện kết nối vào hệ thống hội nghị truyền hình; các thiết bị có khả năng chuyển đổi giữa các loại định dạng khác nhau.

5. Lợi ích của hội chẩn từ xa:

Thứ nhất, sau một thời gian đưa vào sử dụng, với sự cộng tác chặt chẽ giữa các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế thì hệ thống Telemedicine đã mang lại hiệu quả cao trong nhiều hoạt động, từ việc quản lý bệnh viện, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho đến các khóa đào tạo nâng cao năng lực y, bác sỹ. Có thể nói, hàng trăm bệnh nhân đã được bác sĩ của các bệnh viện hàng đầu của tỉnh hỗ trợ, chẩn đoán và điều trị thông qua các phiên hội chẩn trực tuyến. Trong đó, có trên 20 ca bệnh nhân khó được các thầy thuốc của các bệnh viện tuyến huyện thực hiện mổ thành công dưới sự hướng dẫn từ xa của các bác sỹ có kinh nghiệm tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Thứ hai, nhờ sự hỗ trợ kịp thời thông qua hệ thống Telemedicine mà nhiều người bệnh tại các địa bàn vùng sâu, vùng xa, hải đảo đã được cứu sống . Kết quả đó một lần nữa khẳng định tính đúng đắn, hiệu quả mà dự án mang lại.

Ngoài ra, việc không phải chuyển tuyến đã giúp tiết kiệm chi phí đi lại, chi phí ăn, ở tại các thành phố, đô thị cho bệnh nhân và gia đình. Hơn nữa, còn góp phần giải quyết tình trạng quá tải ở các bệnh viên tuyến trên do có nhiều ca bệnh hoặc tình huống cấp cứu có thể điều trị tại bệnh viện nơi mình sinh sống mà không phải chuyển viện lên tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Thứ ba, chất lượng dịch vụ y tế trên địa bàn tỉnh đã được nâng lên rõ rệt.

Nhờ có hội chẩn từ xa mà các bệnh nhân ở các bệnh viện tuyến huyện, thị xã không phải chuyển viện trực tiếp lên tuyến trên mà vẫn được các giáo sư, bác sỹ giỏi đầu ngành từ các bệnh viện hàng đầu tại tuyến tỉnh và tuyến trung ương tư vấn, hội chẩn khám, chữa bệnh từ xa.

Đồng thời, năng lực chuyên môn cho các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh cũng được nâng cao thông qua các hoạt động tư vấn, chẩn đoán, khám chữa bệnh từ xa, hội thảo và đào tạo kỹ thuật y tế giữa các bệnh viện tuyến huyện và các bệnh viện đa khoa đầu ngành trong tỉnh hoặc các bệnh viện đầu ngành tuyến trung ương…