Trong hệ thống bảo hiểm y tế, việc chuyển tuyến đóng vai trò quan trọng trong việc quản lý và phân bổ nguồn lực y tế một cách hiệu quả. Tuy nhiên, không ít người tham gia bảo hiểm y tế gặp phải tình huống không có giấy chuyển tuyến khi cần khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế khác tuyến. Vậy không có giấy chuyển tuyến có được hưởng bảo hiểm không?
Mục lục bài viết
1. Không có giấy chuyển tuyến được hưởng bảo hiểm không?
1.1. Đối với trường hợp từ tuyến tỉnh lên tuyến trung ương:
Căn cứ theo khoản 3 điều 14
– Căn cứ vào khoản 3 Điều 14 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về việc hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được cơ sở y tế tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khác, sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau đây: cấp cứu; đang điều trị nội trú và phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Do đó, nếu bệnh nhân tự đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh và sau đó được chuyển lên tuyến trung ương trong các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú và phát hiện bệnh ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, thì được xem là đúng tuyến. Ngược lại, các trường hợp không đáp ứng điều kiện trên phải có giấy chuyển viện. Do đó, nếu không có giấy chuyển viện thì mức hưởng BHYT sẽ được tính như sau:
+ Theo khoản 3 Điều 22
+ Ngoài ra, những đối tượng như người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định.
Do đó, những đối tượng này sẽ được hỗ trợ chi phí khám, chữa bệnh như đối tượng khám bệnh đúng tuyến, được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Các trường hợp không có giấy chuyển tuyến và tự ý chuyển đến các bệnh viện khác được gọi là khám chữa bệnh không đúng tuyến. Theo các quy định của pháp luật, người bệnh không có giấy chuyển viện vẫn được hưởng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, mức hưởng bảo hiểm sẽ phụ thuộc vào tuyến khám chữa bệnh, cụ thể như sau:
1.2. Đối với trường hợp chuyển từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh:
Đối với trường hợp điều trị nội trú tại tuyến tỉnh, không cần xin giấy chuyển từ tuyến huyện. Theo khoản 3 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi năm 2023 quy định:
– Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng theo quy định với tỷ lệ như sau, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác:
+ 40% chi phí điều trị nội trú đối với trường hợp điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương;
+ 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật Bảo hiểm y tế có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020 đối với trường hợp điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
+ 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015 đối với trường hợp điều trị tại bệnh viện tuyến huyện; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Do đó, từ ngày 01/01/2021, người bệnh không cần giấy chuyển tuyến có thể đi khám chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến tỉnh nào và được hưởng 100% mức hưởng đúng tuyến đối với chi phí điều trị nội trú.
2. Quy định về trình tự, thủ tục chuyển tuyến:
Để thực hiện chuyển tuyến điều trị, trước hết cơ sở khám chữa bệnh phải thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của họ để họ hiểu và nắm rõ tình hình. Sau đó, cơ sở sẽ tiến hành ký giấy chuyển tuyến cho bệnh nhân.
Trong trường hợp khẩn cấp, cơ sở khám chữa bệnh cần liên hệ với cơ sở dự kiến tiếp nhận để thông báo về việc chuyển tuyến. Đồng thời, cơ sở phải kiểm tra lần cuối tình trạng của người bệnh trước khi chuyển đi và chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện cấp cứu để đảm bảo an toàn cho người bệnh trong quá trình di chuyển.
Nếu người bệnh cần sự hỗ trợ kỹ thuật từ cơ sở tiếp nhận, đặc biệt là trong các trường hợp bệnh nặng, cơ sở chuyển bệnh phải thông báo chi tiết về tình trạng của người bệnh và yêu cầu hỗ trợ cụ thể để cơ sở tiếp nhận có biện pháp xử lý phù hợp.
Sau khi quyết định chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh phải giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống, người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở tiếp nhận.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi có có trách nhiệm bàn giao người bệnh và giấy chuyển tuyến cho cơ sở tiếp nhận. Thông thường, các bệnh viện sẽ chuẩn bị các phương tiện vận chuyển như ô tô, xe cứu thương, cùng với các bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng hoặc hộ sinh và các trang thiết bị y tế, thuốc men cần thiết để ứng phó với diễn biến bệnh lý của người bệnh trong quá trình chuyển tuyến.
3. Cần đáp ứng những điều kiện gì để được chuyển tuyến?
Cơ sở khám chữa bệnh có thể chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi thỏa mãn các điều kiện được quy định tại khoản 1 Điều 5 Thông tư
– Bệnh không nằm trong khả năng chẩn đoán và điều trị hoặc không nằm trong danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền phê duyệt, hoặc mặc dù nằm trong khả năng và danh mục kỹ thuật nhưng cơ sở không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị do các yếu tố khách quan.
– Dựa trên danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền phê duyệt, nếu cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được phép chuyển người bệnh lên tuyến cao hơn.
– Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến, ngoại trừ trường hợp của phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh tuyến 4.
Như vậy, nếu người bệnh đáp ứng đủ các điều kiện này thì được coi là chuyển đúng tuyến và có thể tiến hành thủ tục chuyển tuyến. Ngược lại, nếu không tuân thủ các quy định này thì việc chuyển tuyến sẽ được xem là vượt tuyến (theo khoản 5 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT).
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi năm 2023;
– Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa cơ sở khám, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành;
– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế.
THAM KHẢO THÊM:
