Khám lại theo giấy hẹn bác sĩ được hưởng BHYT không?

1. Khám lại theo giấy hẹn bác sĩ được hưởng BHYT không?

Trước hết, căn cứ theo quy định tại mẫu số 05 ban hành kèm theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP, có quy định về nội dung chi tiết đối với giấy hẹn tái khám của bác sĩ. Cụ thể:

– Giấy hẹn tái khám cần phải ghi rõ ngày, giờ, tháng, năm để bệnh nhân đến tái khám, hoặc bệnh nhân có thể đến bất cứ vào thời gian nào trước ngày hẹn tái khám nếu bệnh nhân nhận thấy có dấu hiệu phải có triệu chứng bất thường về sức khỏe;

– Giấy hẹn khám lại của bác sĩ chỉ có giá trị sử dụng một lần trong khoảng thời gian 10 ngày làm việc được tính bắt đầu kể từ ngày hẹn khám lại.

Vì vậy, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế hoàn toàn có quyền đến khám theo thời điểm hẹn của bác sĩ ghi nhận trong giấy hẹn, và được hưởng đầy đủ chế độ quyền lợi về bảo hiểm y tế.

Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Điều 15 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, có quy định cụ thể về quy trình, thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó:

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế khi đến thăm khám chữa bệnh cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh của người tham gia, trong trường hợp thẻ bảo hiểm y tế của người tham gia chưa có ảnh thì người đó cần phải xuất trình thêm một trong các loại giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cung cấp căn cước công dân, chứng minh thư nhân dân hoặc giấy xác nhận của Công an cấp xã, các loại giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, quản lý sinh viên, hoặc các loại giấy tờ tùy thân khác hợp pháp được cấp bởi cơ quan có thẩm quyền vẫn đang trong thời hạn sử dụng;

– Trong trường hợp trẻ em dưới sáu tuổi đến khám chữa bệnh thì cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trong trường hợp trẻ em đó chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì trẻ em cần phải xuất trình bản sao giấy khai sinh hoặc bản sao của giấy chứng sinh, trong trường hợp cần phải điều trị ngay sau sinh tuy nhiên chưa có giấy chứng sinh thì Thủ trưởng của cơ sở khám chữa bệnh hoặc cha mẹ/người giám hộ của trẻ em đó sẽ ký xác nhận vào thành phần hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán căn cứ theo quy định tại Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, và đồng thời chịu trách nhiệm về việc xác nhận này;

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, thời gian chờ cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh tại các cơ sở thì cần phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ bảo hiểm y tế hoặc cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp, hoặc tổ chức/cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ/cấp đổi thẻ cung cấp theo mẫu do pháp luật quy định, hiện nay đang được thực hiện theo mẫu số 04 phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, và một số loại giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó;

– Trong trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám chữa bệnh thì cần phải xuất trình một trong những loại giấy tờ tùy thân và giấy xác nhận hiến bộ phận cơ thể được cấp bởi bệnh viện có thẩm quyền. Trong trường hợp cần phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể người thì thủ trưởng của cơ sở khám chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể người và bệnh nhân hoặc thân nhân của người bệnh cần phải ký xác nhận vào thành phần hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán căn cứ theo quy định tại Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, và đồng thời cần phải chịu trách nhiệm về việc xác nhận này;

– Trong trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế cần phải xuất trình thành phần hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền và giấy chuyển tuyến theo mẫu do pháp luật quy định, hiện nay chuyển tuyến đang được thực hiện theo mẫu số 06 phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP. Trong trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết 31/12, tuy nhiên đợt điều trị chưa kết thúc thì sẽ có quyền sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị. Đồng thời, trong trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị của cơ sở khám chữa bệnh, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế cần phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh theo mẫu do pháp luật quy định, hiện nay đang được thực hiện theo mẫu số 05 phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Như vậy có thể nói, giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần trong khoảng thời gian 10 ngày làm việc được tính bắt đầu kể từ nay đến thời hạn hẹn khám lại. Trong trường hợp đi khám bệnh sau thời hạn ghi nhận trên giấy hẹn tái khám thì sẽ không được hưởng 100% chi phí bảo hiểm y tế theo mức hưởng ghi nhận trên thẻ bảo hiểm y tế. Trong trường hợp, bệnh nhân hoàn toàn bình thường và không có lý do chính đáng tuy nhiên bệnh nhân đó vẫn đến khám sớm hơn so với lịch hẹn trên giấy khám thì sẽ được coi là trường hợp chữa bệnh trái tuyến, vì vậy chỉ được hưởng một phần chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Vì vậy phải khám lại theo giấy hẹn của bác sĩ vẫn được hưởng đầy đủ chế độ quyền lợi bảo hiểm y tế.

2. Đi khám theo giấy hẹn tái khám được thanh toán chế độ như thế nào?

Để xác định mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế thì cần phải căn cứ vào việc người khám chữa bệnh có khám bệnh đúng tuyến hay khám bệnh trái tuyến. Trong trường hợp đi khám bệnh theo giấy hẹn của bác sĩ thì cần phải mang theo đầy đủ các loại giấy tờ tài liệu được coi là đúng thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Đồng thời, trong trường hợp người có giấy hẹn khám lại vẫn sẽ được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến. Căn cứ theo quy định tại Điều 22 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế, trong trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến thì người bệnh sẽ được quý bảo hiểm y tế thanh toán theo mức độ như sau:

– 100% chi phí khám chữa bệnh đối với bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em trong độ tuổi dưới sáu tuổi, cựu chiến binh, người thuộc hộ gia đình nghèo, người có thời gian tham gia chế độ bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 lần tháng lương cơ sở;

– 95% chi phí khám chữa bệnh đối với người hưởng chế độ lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, những đối tượng thuộc gia đình cận nghèo;

– 80% chi phí khám chữa bệnh đối với một số đối tượng còn lại.

3. Không được hưởng bảo hiểm y tế trong những trường hợp nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 23 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về các trường hợp không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Bao gồm:

– Các chi phí trong trường hợp được quy định cụ thể tại Điều 21 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2020 đã được ngân sách nhà nước chi trả;

– Điều dưỡng, hoặc an dưỡng tại các cơ sở an dưỡng/cơ sở điều dưỡng;

– Khám sức khỏe, thực hiện thủ tục xét nghiệm, chuẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; 

– Sử dụng các loại hình dịch vụ thẩm mỹ, sử dụng kĩ thuật hỗ trợ sinh sản, sử dụng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, tiến hành thủ tục não hút thai, phá thai, ngoại trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén có nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc bệnh lý của sản phụ;

– Điều trị lác, cận thị, tật khúc xạ về mắt, ngoại trừ trường hợp điều trị cho trẻ em dưới 06 tuổi;

– Sử dụng các trang thiết bị vật tư y tế thay thế bao gồm: Lắp tay giả, chân giả, mất giả, răng giả, kính mắt, lắp các thiết bị trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong hoạt động khám chữa bệnh và phục hồi chức năng;

– Khám chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp gặp thảm họa, khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu và các chất gây nghiện khác;

– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;

– Tham gia vào quá trình thử nghiệm lâm sàng, tham gia vào quá trình nghiên cứu khoa học.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:

– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế;

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế;

– Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi NĐ 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế

– Thông tư 35/2021/TT-BYT của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung khoản 1 điều 9 Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

THAM KHẢO THÊM:

• Thẻ BHYT cựu chiến binh: Mã thẻ BHYT và mức hưởng BHYT?
• Mức hưởng, hồ sơ thủ tục, điều kiện hưởng BHYT vượt, trái tuyến
• Đối tượng được hưởng 100% bảo hiểm y tế? Trường hợp không được hưởng BHYT?