Thông thường khi xảy ra vấn đề về sức khỏe, các chủ thể thường đến cơ sở khám bệnh gần nhất, phổ biến nhất đó là trạm y tế xã. Vậy câu hỏi đặt ra: Khám bệnh ở trạm y tế xã được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?
Mục lục bài viết
1. Khám bệnh ở trạm y tế xã được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?
1.1. Khái quát chung về trách nhiệm của trạm y tế xã:
Căn cứ theo quy định tại thông tư 33/2015/TT-BYT của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ của Trạm Y tế xã, phường, thị trấn, thì có thể thấy, chức năng của trạm y tế xã được ghi nhận cụ thể như sau:
– Trạm y tế cấp xã phường là cơ quan có chức năng khám chữa bệnh đặc biệt quan trọng ở cấp xã, có vai trò trong việc cung cấp và thực hiện các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người dân trên địa bàn cấp xã phường mà mình quản lý, nhìn chung thì trạm y tế xã có trụ sở riêng và có con dấu riêng để thực hiện các giao dịch và phục vụ công tác chuyên môn nghiệp vụ mà cơ quan nhà nước có thẩm quyền giao phó;
– Trạm y tế xã là cơ quan có trách nhiệm thực hiện một số hoạt động về chuyên môn kĩ thuật liên quan đến y tế dự phòng, có chức năng trong việc thực hiện các hoạt động khám chữa bệnh cho bệnh nhân ở cấp xã phường mà mình quản lý, kết hợp và ứng dụng phương pháp y học cổ truyền trong quá trình phòng bệnh và chữa bệnh cho người dân, chăm sóc sức khỏe về sinh sản cho phụ nữ và trẻ em, cung cấp các nguồn thuốc thiết yếu cho người dân với mục đích quản lý sức khỏe cộng đồng và nâng cao khả năng truyền thông, nâng cao giáo dục về sức khỏe cho quần chúng, đẩy mạnh hơn nữa quá trình hướng dẫn về chuyên môn và hoạt động của đội ngũ nhân viên y tế trong phạm vi thôn và bản làng, phối hợp với các cơ quan có liên quan nhằm mục đích triển khai thực hiện các công tác về dân số và kế hoạch hóa gia đình, thực hiện hoạt động cung cấp dịch vụ kế hoạch hóa gia đình theo phân tuyến kĩ thuật và theo quy định của pháp luật, tham gia quá trình kiểm tra các hoạt động hành nghề y dược của các cơ sở tư nhân và các dịch vụ tìm ẩn những nguy cơ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe của con người … và thực hiện một số nhiệm vụ khác do chủ thể có thẩm quyền đó là Giám đốc trung tâm y tế cấp huyện và Chủ tịch ủy ban nhân dân cấp xã giao phó;
– Ngoài ra thì có thể thấy, cơ cấu chức danh nghề nghiệp và số lượng của từng chức danh nghề nghiệp làm việc trong cơ sở trạm y tế xã phường được xác định dựa trên nhu cầu thực tế tại mỗi địa phương, khối lượng công việc và điều kiện kinh tế xã hội của từng đơn vị hành chính cấp xã nơi có trạm y tế hoạt động.
1.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh ở trạm y tế xã:
Để trả lời cho câu hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh ở trạm y tế xã, căn cứ theo quy định tại Điều 14 của
Thứ nhất, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh thì sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế như sau:
– 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định
– 100% chi phí khám bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với các loại thuốc và các loại hóa chất, các loại vật tư y tế và dịch vụ kĩ thuật khác theo quy định của chủ thể có thẩm quyền đó là Bộ trưởng bộ y tế đối với các đối tượng sau đây:
+ Chủ thể được xác định là người hoạt động cách mạng trước giai đoạn ngày 1 tháng 1 năm 1945;
+ Chủ thể được xác định là người hoạt động cách mạng từ giai đoạn ngày 1 tháng 1 năm 1945 đến trước thời điểm khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
+ Các chủ thể được xác định là bà mẹ Việt Nam anh hùng theo quy định của pháp luật;
+ Chủ thể được xác định là thương binh hoặc những người được hưởng chính sách như thương binh, các chủ thể được xác định là bệnh binh có khả năng suy giảm lao động từ 81% trở lên;
+ Các chủ thể được xác định là bệnh binh, thương binh hoặc những người được hưởng chính sách như thương binh trong quá trình điều trị vết thương hoặc bệnh tật tái phát;
+ Chủ thể được xác định là người tham gia hoạt động kháng chiến bảo vệ tổ quốc này bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
+ Trẻ em là người dưới 06 (sáu) tuổi.
– 100% chi phí khám chữa bệnh khi thực hiện hoạt động khám bệnh tại trạm y tế xã (hay còn gọi là khám bệnh ở tuyến xã);
– 100 % chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí khám chữa bệnh một lần của các đối tượng này thấp hơn 15% mức lương cơ sở do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định;
– 100% chi phí khám chữa bệnh cho các chủ thể là người tham gia bảo hiểm y tế với thời gian 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả cho chi phí khám bệnh trong năm lớn hơn 06 lần mức lương cơ sở do chủ thể có thẩm quyền quy định, trừ trường hợp khám bệnh không đúng tuyến;
– 95% chi phí khám chữa bệnh đối với các chủ thể quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
– 80% chi phí khám chữa bệnh cho các chủ thể còn lại, ngoại trừ các đối tượng nêu trên.
Thứ hai, trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì người đó sẽ được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khi tiến hành hoạt động khám bệnh theo đối tượng có mức hưởng cao nhất như phân tích ở trên. Ngoài ra thì trong trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh không đúng tuyến, sau đó các thủ thể này đã được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác thì khi đó sẽ được quý bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh theo quy định của pháp luật, trừ trường hợp họ là đối tượng bị cấp cứu, họ là đối tượng đang điều trị nội trú thì bị phát hiện các bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh hiện tại, hoặc trong quá trình điều trị các bác sĩ nhận thấy tình trạng của bệnh nhân diễn biến vượt khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh đó.
Thứ ba, trong trường hợp chuyển đổi mất lần bảo hiểm y tế thì theo quy định của pháp luật hiện nay, mức hưởng bảo hiểm y tế mới sẽ được tính kể từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng trên thực tế.
Như vậy theo phân tích ở trên thì có thể thấy, khi khám bệnh theo bảo hiểm y tế ở trạm y tế xã, các chủ thể sẽ được hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế là 100%.
2. Hồ sơ cần phải chuẩn bị khi khám bệnh bằng bảo hiểm y tế ở trạm y tế xã:
Căn cứ theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (sau được sửa đổi bởi nghị định 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng), khi các chủ thể khi khám bệnh bằng bảo hiểm y tế ở trạm y tế xã cần phải chuẩn bị một bộ hồ sơ bao gồm:
– Thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng của bệnh nhân được cấp bởi cơ quan có thẩm quyền;
– Giấy tờ tùy thân có gắn ảnh hợp lệ, ví dụ như chứng minh thư nhân dân hoặc căn cước công dân;
– Hồ sơ chuyển viện bao gồm
– Giấy hẹn khám lại của các cơ sở khám chữa bệnh hoặc sổ khám chữa bệnh được ghi nhận theo đúng quy chế của bệnh viện do cơ quan nhà nước có thẩm quyền đó là Bộ y tế quy định;
– Giấy đăng ký tạm trú theo quy định của pháp luật được cấp bởi chủ thể có thẩm quyền;
– Giấy công tác hoặc quyết định được cử đi học của cơ quan quản lý người lao động;
– Ngoài ra còn có thể bao gồm một số giấy tờ khác khi được yêu cầu.
3. Trình tự và thủ tục khám bệnh bằng bảo hiểm y tế ở trạm y tế xã:
Nhìn chung thì quá trình khám bệnh bằng bảo hiểm y tế ở trạm y tế xã sẽ trải qua một số giai đoạn cơ bản như sau:
Bước 1: Chuẩn bị một bộ hồ sơ khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế theo như phân tích ở trên.
Bước 2: Nộp hồ sơ cho cơ sở khám chữa bệnh. Sau khi cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận hồ sơ thì sẽ kết hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội cấp tỉnh Để xem xét và đánh giá tính hợp lý của hồ sơ.
Bước 3: thanh toán chi phí khám bệnh trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh cụ thể là trạm y tế xã. Sau khi người lao động đã thực hiện thủ tục khám bệnh theo bảo hiểm y tế thì sẽ được trạm y tế xã giải quyết ngay và không mất bất kỳ chi phí nào làm thủ tục. Tiền thưởng bảo hiểm y tế theo chế độ khám bệnh sẽ được trừ trực tiếp vào chi phí khám bệnh khi làm thủ tục thanh toán kết thúc điều trị.
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Thông tư 33/2015/TT-BYT của Bộ Y tế về việc Hướng dẫn chức năng, nhiệm vụ của Trạm Y tế xã, phường, thị trấn;
– Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
– Nghị định 131/2021/NĐ-CP quy định chi tiết Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;
– Thông tư 35/2021/TT-BYT của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung khoản 1 điều 9 Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
