Xin chào luật sư! Công ty tôi đang công tác có mua bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm y tế cho toàn bộ nhân viên. Ngày 11/07/2015 tôi đã trải qua một cuộc phẫu thuật điều trị.
Tóm tắt câu hỏi:
Xin chào luật sư! Công ty tôi đang công tác có mua bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm y tế cho toàn bộ nhân viên. Ngày 11/07/2015 tôi đã trải qua một cuộc phẫu thuật điều trị nội dung như sau: Chuẩn đoán của bác sĩ: Nang niệu rốn nhiễm trùng; Phương pháp điều trị: Phẫu thuật cắt nang niệu rốn + tạo hình lỗ rốn. Sau khi gửi đầy đủ hồ sơ cho doanh nghiệp bảo hiểm PVI, tôi đã bị từ chối chi trả dựa vào điều khoản loại trừ: Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh, dị tật bẩm sinh, di truyền, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bảo hiểm. Điều này không hề đề cập đến biến chứng từ dị tật bẩm sinh.Trường hợp của tôi là điều trị bệnh mắc phải do biến chứng từ dị tật bẩm sinh, không phải phẫu thuật loại bỏ dị tật bẩm sinh (thừa ngón ở các chi, hở hàm ếch).Vậy xin hỏi doanh nghiệp bảo hiểm xã hội từ chối chi trả là đúng hay sai? Tôi có thể tiến hành khởi kiện doanh nghiệp bảo hiểm hay không?Tôi xin cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA.Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:
Vấn đề bảo hiểm của bạn được điều chỉnh trong Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 (sửa đổi, bổ sung năm 2010). Theo đó, pháp luật tôn trọng sự lựa chọn, thỏa thuận của bên doanh nghiệp bảo hiểm và bên mua bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm. Theo đó bên doanh nghiệp có quyền: Từ chối trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc từ chối bồi thường cho người được bảo hiểm trong trường hợp không thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm hoặc trường hợp loại trừ trách nhiệm bảo hiểm theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm ( điểm d khoản 1 Điều 17 Luật kinh doanh bảo hiểm) . Đồng thời pháp luật cũng quy định về quyền của bên mua bảo hiểm: Yêu cầu doanh nghiệp bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm( điểm d khoản 1 Điều 18 Luật kinh doanh bảo hiểm).
>>> Luật sư
Như vậy, để xem xét trách nhiệm của bên bảo hiểm hay điều khoản loại trừ cần căn cứ vào trong hợp đồng công ty bạn đã tham gia và bạn đã ký kết với doanh nghiệp bảo hiểm. Bạn cần hiểu điều khoản loại trừ trách nhiệm: Điều trị hoặc phẫu thuật các bệnh, dị tật bẩm sinh, di truyền, những thương tật và chỉ định phẫu thuật có từ trước ngày bảo hiểm. Theo đó, điều khoản này chỉ loại trừ những trường hợp có từ trước ngày bảo hiểm. Nếu sự kiện phẫu thuật biến chứng dị tật bẩm sinh sau khi tham gia bảo hiểm và thuộc đối tượng bảo hiểm theo hợp đồng bảo hiểm đã tham gia, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm.
Do bạn cung cấp thông tin không được đầy đủ về hợp đồng bảo hiểm của bạn nên trường hợp này định hướng cho bạn cần xem xét lại điều khoản trong hợp đồng xem thỏa thuận đó có loại trừ trách nhiệm của doanh nghiệp bảo hiểm để đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của bạn.
