Hồ sơ, trình tự và thủ tục xin hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến, trái tuyến

Đi khám, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến là thực trạng phổ biến trong thực tế hiện nay. Hướng tới mục tiêu toàn dân tham gia Bảo hiểm y tế, Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 được thông qua đã đưa thêm nhiều quyền lợi hơn cho người tham gia khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế, đặc biệt là đã nâng mức quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến lên cao hơn so với trước đây.

Có nhiều lý do để người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến, theo đó, điều mà nhiều người tham gia Bảo hiểm y tế vẫn luôn băn khoăn đó là đi khám chữa bệnh vượt tuyến trái tuyến thì có được thanh toán chi phí khám chữa bệnh không, hồ sơ, trình tự, thủ tục để được hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến, trái tuyến cần chuẩn bị như thế nào? Làm sao để người tham gia Bảo hiểm y tế có thể được hưởng đúng quyền lợi của mình khi đi khám, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến?

Tư vấn hồ sơ, trình tự và thủ tục xin hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến, trái tuyến: 1900.6568

Hiểu được những băn khoăn của khách hàng, Luật Dương Gia xin được trình bày, làm rõ những vướng mắc về hồ sơ, trình tự và thủ tục xin hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến, trái tuyến như sau:

Thứ nhất, về điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến:

Thủ tục khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC. Theo đó, người tham gia Bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế có ảnh, trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có ảnh thì cần phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó. Giấy tờ chứng minh nhân thân phải là giấy tờ có ảnh, có thể là Chứng minh thư nhân dân, thẻ căn cước công dân, hộ chiếu, Thẻ học sinh; Thẻ sinh viên; Thẻ nhà báo; Giấy phép lái xe; Thẻ đại biểu Quốc hội; Thẻ Đảng viên; Thẻ Đoàn viên công đoàn; Chứng minh sỹ quan; Giấy Chứng minh công an nhân dân; Thẻ công chức, viên chức; Thẻ hưu trí; Thẻ hội viên hội chính trị – xã hội; Giấy xác nhận của Công an cấp xã; Sổ Y bạ hoặc Sổ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy tờ khác có xác nhận của trường học nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.

Người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh, không phải ở cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu thì cần có thêm các loại giấy tờ sau:

– Trường hợp người tham gia Bảo hiểm y tế chuyển tuyến khám chữa bệnh thì cần có thêm Giấy chuyển viện từ tuyến dưới lên tuyến trên.Giấy chuyển viện này được cấp khi bện viện tuyến dưới không đủ điều kiện cơ sở vật chất khám, chữa bệnh, hoặc do các điều kiện khách quan khác dẫn đến bệnh viện không năng lực chẩn đoán và điều trị bệnh này, thì bệnh viện tuyến dưới sẽ cấp Giấy chuyển viện, chuyển người bệnh lên tuyến trên.

– Trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi đi khám chữa bênh Bảo hiểm y tế thì chỉ cần xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng. Nếu không có thẻ Bảo hiểm y tế thì vẫn được hưởng quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế nhưng cần xuất trình Giấy khai sinh hoặc Giấy chứng sinh của trẻ. 

– Trường hợp người tham gia Bảo hiểm y tế đi cấp cứu thì trước khi ra viện phải xuất trình Thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ.Người bệnh đi khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu thì có thể được tiếp nhận tại bất cứ cơ sở khám, chữa bệnh nào, nếu có xác nhận của bệnh viện là đi khám chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu thì sẽ được thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng bảo hiểm y tế của họ. 

– Trường hợp người tham gia Bảo hiểm y tế đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tai cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất trình thêm Giấy hẹn khám lại của bác sĩ. Căn cứ vào từng loại bệnh mà bác sĩ sẽ cấp giấy hẹn khám bệnh cho người tham gia Bảo hiểm y tế, mỗi giấy hẹn chỉ có giá trị sử dụng một lần theo đúng thời gian ghi trong giấy hẹn.

Thông thường trong thời hạn muộn nhất 2 ngày kể từ ngày nhập viện, bệnh viện sẽ yêu cầu người bệnh xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế và giấy chuyển viện nếu có. Trường hợp đi khám, chữa bệnh không phải ở cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu không có giấy chuyển viện mà không phải đang đi công tác, hoặc không phải trong tình trạng cấp cứu, thì coi là đi khám, chữa bệnh trái tuyến.

Việc thực hiện thanh toán Bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 31 Luật Bảo hiểm y thế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014. 

Khi người có thẻ Bảo hiểm y tế tham gia khám, chữa bệnh tại bệnh viện có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế thì sẽ tiến hành thanh toán chi phí điều trị tại bệnh viện, những khoản do Bảo hiểm y tế chi trả sẽ được tổ chức Bảo hiểm y tế thanh toán lại với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trường hợp người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; hoặc khám, chữa bệnh không đúng theo thủ tục, như là chưa xuất trình được bảo hiểm y tế hay các giấy tờ cần thiết khác, thì có thể làm thủ tục thanh toán Bảo hiểm y tế trực tiếp theo quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế. Lúc này các chi phí mà được Bảo hiểm y tế thanh toán sẽ do cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh hoặc thân nhân của họ.

Thứ hai, về hồ sơ xin hưởng bảo hiểm y tế vượt tuyến trái tuyến:

Trường hợp người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại cơ sở khám, chữa bệnh có hợp đồng bảo hiểm y tế và xuất trình đủ các loại giấy tờ mà luật quy định thì sau khi ra viện Bệnh viện cấp giấy hẹn cho người bệnh về thời hạn thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế. Khi đến thời hạn trên giấy hẹn, người bệnh sẽ cầm theo các loại giấy tờ: Giấy hẹn của bệnh viện; giấy ra viện; các chứng từ thanh toán hóa đơn viện phí, hóa đơn mua thuốc.. đến bệnh viện nơi khám chữa bệnh để được thanh toán viện phí và các khoản tiền khác.

Trường hợp người tham gia Bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh vượt tuyến trái tuyến tại cơ sở không có hợp đồng bảo hiểm y tế, hoặc tại thời điểm khám chữa bênh không xuất trình được các giấy tờ cần thiết để thanh toán bảo hiểm y tế thì cần chuẩn bị hồ sơ thanh toán chi phí bảo hiểm Y tế trực tiếp theo quy định tại Điều 15 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC, bao gồm các giấy tờ sau:

+ Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế.

+ Bản sao thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị kèm theo giấy tờ chứng minh thân thân trong trường hợp thẻ bảo hiểm y tế không có ảnh.

+ Giấy xuất viện.

+ Bản chính các chứng từ hợp lệ như là: Biên lai tiền viện phí, Hóa đơn mua thuốc.. .

Thứ ba, về trình tự, thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến:

Trên thực tế hiện nay, sau khoảng 2 đến 3 ngày sau khi người bệnh ra viện thì bệnh viện sẽ tiến hành thanh toán chi phí khám, chữa bệnh đối với các khoản Bảo hiểm y tế chi trả. Ngày thực hiện thanh toán sẽ được ghi trên giấy hẹn của bệnh viện. Người bệnh hoặc người thân sẽ mang theo các giấy tờ cần thiết, thủ tục sẽ được thực hiện tại khu vực quầy thanh toán đối với bệnh nhân tham gia Bảo hiểm y tế của bệnh viện.

Đối với trường hợp thanh toán trực tiếp theo quy định tại Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC trình tự, thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến như sau:

Đầu tiên, người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ xin hưởng Bảo hiểm Y tế trái tuyến cho cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Nơi cư trú có thể là nơi thường trú hoặc nơi tạm trú đều được.

Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của họ và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Trong quá trình tiếp nhận hồ sơ nếu có những hồ sơ không đầy đủ thì cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ trả lại hồ sơ và yêu cầu bổ sung đầy đủ theo quy định.

Khi đã nhận đầy đủ hồ sơ để nghị thanh toán của người bệnh, trong thời hạn 40 ngày, cơ quan Bảo hiểm sẽ hoàn thành việc giám định và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán thì cơ quan Bảo hiểm sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do để người bệnh hoặc thân nhân của họ biết rõ lý do tại sao mình không được thanh toán chi phí Bảo hiểm y tế.

Cuối cùng, sau khi hoàn tất thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh thì cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện sẽ tổng hợp số tiền đã thanh toán này để trừ vào nguồn kinh phí nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu của người có thẻ Bảo hiểm y tế.

Về mức thanh toán bảo hiểm y tế đối với người đi khám, chữa bệnh vượt tuyến trái tuyến:

Theo điểm b khoản 2 Điều 11 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC, người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bênh ở cơ sở khám, chữa bệnh không phải là nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thì chi phí thanh toán là theo giá dịch vụ.

Người tham gia bảo hiểm y tế khi tham gia khám chữa bênh trái tuyến sẽ được thanh toán các loại chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bênh tại cơ sở y tế dựa trên mức hưởng Bảo hiểm y tế của họ. Mức chi phí dịch vụ kỹ thuật y tế sẽ được tính theo giá do cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; chi phí về thuốc, hóa chất vật tư được tính theo giá mua vào; chi phí về máu cũng như các chế phẩm máu tính theo giá quy định của Bộ Y tế tại thời điểm thực hiện khám, chữa bệnh.

Mức hưởng Bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bênh trái tuyến được quy định như sau:

+ 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương.

+ 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Tỉnh.

+100% chi phí tại bệnh viện tuyến Huyện (kể từ ngày 01/01/2016).

Tỷ lệ trên được tính trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng Bảo hiểm y tế của đối tượng tham gia bảo hiểm.

Ngoài ra, khi đi khám chữa bênh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng Bảo hiểm y tế, chi phí khám, chữa bệnh được thanh toán tuy nhiên mức hưởng tối đa sẽ không quá mức giới hạn theo quy định tại Phụ lục 4 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

Đối với trường hợp khám, chữa bênh ngoại trú tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương mức thanh toán tối đa không quá 60.000 đồng.

Đối với trường hợp khám, chữa bệnh nội trú mức thanh toán đối đa tại các cơ sơ như sau:

+ Tại cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương không quá 500.000 đồng.

+ Tại cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương không quá 1.200.000 đồng.

+ Tại cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương không quá 3.600.000 đồng.

Như vậy có thể thấy, người tham gia Bảo hiểm y tế vẫn có thể được thanh toán quyền lợi của mình khi đi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến. Việc nắm rõ hồ sơ, trình tự, thủ tục xin hưởng Bảo hiểm y tế sẽ giúp người tham gia khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế tiết kiệm được thời gian, công sức khi thanh toán chế độ Bảo hiểm.

Nếu còn thắc mắc về hồ sơ, trình tự, thủ tục xin hưởng Bảo hiểm y tế vượt tuyến, trái tuyến, cũng như những vướng mắc liên quan đến Bảo hểm y tế khác bạn có thể liên hệ đội ngũ tư vấn của Luật Dương Gia để được giải đáp.

1. Luật sư tư vấn về chi phí thanh toán khi khám, chữa bệnh trái tuyến

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi ở TP. Hồ Chí Minh, nhưng lên TP. Đà Lạt (tỉnh Lâm Đồng) khám, chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế, khi thanh toán tôi phải trả 50% chi phí. Trường hợp của tôi phải trả chi phí khám, chữa bệnh như vậy có đúng không vì theo thông tin tôi được biết thì đúng ra tôi chỉ phải trả 30% chi phí.

Luật sư tư vấn:

Theo quy định tại Khoản 3, Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định (trừ trường hợp cấp cứu) thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

– 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

– 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

– 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Như vậy, nếu bạn khám, chữa bệnh vượt tuyến tại bệnh viện hạng II thì phải tự trả 50%, Bệnh viện hạng III phải tự chi trả 30% chi phí khám, chữa bệnh.

2. Chế độ bảo hiểm y tế đối với chiến sĩ công an khám trái tuyến

Tóm tắt câu hỏi:

Chào Luật sư! Tôi là cán bộ chiến sĩ công an, tôi có khối u cần mổ. Trong quá trình điều trị, tôi được bác sĩ kê đơn thuốc mua thêm ở ngoài và kiểm tra trái tuyến ở bệnh viện K, tiền mua thuốc cũng khá đắt đỏ, vậy trong trường hợp này tôi có được hỗ trợ chi phí tiền thuốc thang không?

Luật sư tư vấn:

Đối với đối tượng là cán bộ, chiến sĩ công an, việc thực hiện chế độ chi trả bảo hiểm y tế được thực hiện theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014, Nghị định 70/2015/NĐ-CP.

Điều 10 Nghị định 70/2015/NĐ-CP quy định phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“1. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này được thực hiện theo quy định tại Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung.

2. Ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Khoản 1 Điều này và không thuộc các trường hợp quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung, các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này còn được chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh khác bao gồm: Thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp phép lưu hành tại Việt Nam và các dịch vụ kỹ thuật y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo chỉ định của chuyên môn.

3. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 2 Điều này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.”

Như vậy, ngoài chi phí khám chữa bệnh theo Điều 21 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014, bạn còn được chi trả các chi phí khác gồm: thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp phép lưu hành tại Việt Nam và các kỹ thuật y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo chỉ định của chuyên môn.

Điều 11 Nghị định 70/2015/NĐ-CP quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến như sau:

“3. Các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng quy định tại Khoản 1 Điều 10 Nghị định này, với mức hưởng như sau:

a) 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này;

b) 60% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tương đương từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành đến ngày 31 tháng 12 năm 2020, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này;

c) 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện và tương đương từ ngày Nghị định này có hiệu lực thi hành đến ngày 31 tháng 12 năm 2015, trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 và Khoản 2 Điều này;

d) Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và phần còn lại của chi phí điều trị nội trú quy định tại các Điểm a và b Khoản này; phần còn lại của chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điểm c Khoản này và chi phí khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Khoản 2 Điều 10 Nghị định này (nếu có) do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu hoặc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật y tế xã hội hóa tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định tại các Khoản 1, 2 và 3 Điều này; phần chi phí còn lại do người bệnh tự thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. […]”

Như vậy, trong trường hợp của bạn tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viên K trung ương, thì vẫn được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh, tuy nhiên, bạn chỉ được hưởng chi phí 40% trong trường hợp này.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến

Tóm tắt câu hỏi:

Xin hỏi luật sư: Tôi có bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế quận Ba Đình 50 Hàng Bún – Hà Nội. Nay tôi muốn sinh tại bệnh viện phụ sản Hà Nội và muốn được hưởng bảo hiểm tại đây. Vậy luật sư có thể hưởng dẫn tôi làm thế nào hoặc nếu tôi xin giấy chuyển viện của trung tâm y tế quận Ba Đình có được không? Xin chân thành cám ơn.

Luật sư tư vấn:

Căn cứ Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có quy định có 6 trường hợp được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

–  Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

–  Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đãđược xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

–  Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

– Đối với trường hợp cấp cứu: Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn. 

–  Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Theo quy định, Bệnh viện phụ sản Hà Nội là bệnh viện tuyến trung ương do đó bạn không thể xin giấy chuyển viện từ Trung tâm y tế Quận Ba Đình lên Bệnh viện phụ sản Hà Nội để sinh.

Căn cứ điểm a) Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;”

Như vậy, khi bạn đi sinh tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội thì bạn chỉ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khám bệnh trái tuyến, gia trị giấy chuyển viện

Tóm tắt câu hỏi:

Chào chú,cháu đăng kí KCB tại bệnh viện Gia Lâm, sau 1 tuần KCB tại bệnh viện Bạch Mai (Trái tuyến – chưa xin được giấy chuyển viện ở BV đa khoa Đức Giang) Hiện bệnh viện Bạch Mai đã chuyển cháu sang bệnh viện Huyết học truyền máu TƯ nhưng vì chưa xin được giấy chuyển viện của BV Đức Giang. Vậy xin hỏi bác sỹ 1. Nếu không thể xin được giấy chuyển viện từ Bv Đức Giang thì cháu sẽ được hưởng bao nhiêu % khi chi trả viện phí ạ? 2. Nếu cháu muốn đi khám lại từ đầu và xin giấy theo đúng tuyến thì những kết quả khám chữa mà BV chuẩn đoán có hiệu lực không ạ? (vì thời gian chuẩn đoán rất lâu a?) 3. Nếu đã bỏ qua tuyến huyện và được tuyến TƯ viết giấy chuyền viện thì giấy đấy có hiệu lực để coi là đúng tuyến không a?

Luật sư tư vấn:

Tại khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Căn cứ vào quy định này thì trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định cho từng nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo tỷ lệ như sau:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Tại khoản 5 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

“Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn”.

Căn cứ vào quy định này thì nếu như trường hợp có giấy chuyển tuyến khám, chữa bệnh thì được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh.

Đồng thời căn cứ vào khoản 5 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định về điều kiện chuyển tuyến quy định như sau:

“5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật”.

Căn cứ vào quy định này thì trường hợp sau được xem là chuyển đúng tuyến như sau:

–  Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

+ Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

+  Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

+ Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến.

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

–  Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:

+ Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

+ Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt.

– Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh.

Như vậy, đối chiếu với trường hợp của bạn:

– Trường hợp bạn vượt tuyến thì tại bệnh viện tuyến trung ương bạn được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú;

– Trường hợp bạn muốn xin giấy chuyển tuyến từ tuyến dưới lên tuyến trên thì phải đáp ứng một trong các điều kiện sau: + Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị; 

+  Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

+ Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến.

Kết quả khám chữa mà bệnh viện đã chuẩn đoán có giá trị không thìkhông thể khẳng định được, bạn nên đưa kết quả này cho bệnh viện để bệnh viện xác định.

– Trường hợp của bạn, căn cứ vào khoản 5 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT thì trường hợp bạn không xin giấy chuyển tuyến ở nơi khám chữa bệnh ban đầu là tuyến huyện mà chỉ có giấy chuyển viện thì trường hợp hợp không được xem là chuyển viện đúng tuyến.

5. Sinh con trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Tóm tắt câu hỏi:

Chào BS! BS cho e hỏi em hiện đang làm việc tại Mê Linh Hà Nội đăng ký khám chữa bệnh ở Mê Linh Hà nội . Nhưng quê gốc e ở Vĩnh Phúc và e muốn vê quê sinh đẻ thì có được hưởng bảo hiểm y tế khi đi sinh đẻ ở Vĩnh Phúc hay không? Và nếu có thì được bao nhiêu %, Nếu không được thì cần những thủ tục gì để được hưởng BHYT? Rất mong BS tư vấn giúp em?

Luật sư tư vấn:

Theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

““Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài:1900.6568

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016…”

Như vậy, bạn vẫn được hưởng bảo hiểm y tế khi đi sinh đẻ ở Vĩnh Phúc. Nếu bạn có hồ sơ chuyển viện thì mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014. Trong trường hợp bạn tự ý đi sinh đẻ không đúng tuyến điều trị nội trú thì mức hưởng bảo hiểm xã hội được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014. Để được hưởng bảo hiểm y tế thì khi bạn đến bệnh viện để sinh con thì cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ tùy thân.