Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT (07/GĐYT)

Hiện nay vấn đề mua bảo hiểm y tế khá phổ biến, với những lợi ích mà bảo hiểm y tế đem lại cho con người, Bảo hiểm y tế có hai loại đó chính là bảo hiểm y tế tự nguyện và bảo hiểm y tế bắt buộc. Mỗi loại sẽ có các quy định khác nhau. Bên cạnh đó cũng có các hình thức thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định, cụ thể như đối với hình thức thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT. Vậy thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT được quy định cụ thể như thế nào và làm Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT ra sao? Dưới đây là thông tin chi tiết về nội dung này.

Cơ sở pháp lý: 

Thông tư số Số: 09/2019/TT-BYT.

Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Tổng đài Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7: 1900.6568

1. Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT là gì?

Bảo hiểm y tế hay bảo hiểm sức khỏe là một hình thức bảo hiểm theo đó người mua bảo hiểm sẽ được cơ quan bảo hiểm trả thay một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh cũng như chi phí mua thuốc men khám chữa bệnh.

Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT là mẫu giấy được sử dụng trong Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT, do người đề nghị thanh toán hoàn thiện mẫu đơn và gửi lên BHXH Tỉnh theo quy định của pháp luật.

2. Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT để làm gì?

Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là mẫu giấy sử dụng trong các thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế do người đề nghị thanh toán hoàn thiện mẫu đơn và gửi lên cơ quan bảo hiểm xã hội Tỉnh theo quy định của pháp luật đề ra với mục đích thanh toán với hình thức trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

3. Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT 

Mẫu số 07/GĐYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH tỉnh:……………….

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH………

Họ và tên người đề nghị: …Số CMTND…

Quan hệ với người bệnh:……Giấy ủy quyền (hoặc xác nhận) của………

Họ và tên người bệnh:…..Nam/Nữ:….. Sinh ngày…./…../……….

Địa chỉ:…….Số điện thoại:………..

Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:

Thời hạn sử dụng:: từ: / / đến / /

Nơi đăng ký KCB ban đầu:…….

Khám chữa bệnh: Nội trú: Ngoại trú:

tại cơ sở KCB…….

Chẩn đoán:……..

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại……

Số tiền đề nghị thanh toán:………VNĐ

Bằng chữ:…….

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:…………

Chứng từ kèm theo:

1……..

2……..

3……..

4……..

5…….

………….., ngày……tháng……năm……..

Người đề nghị

(Ký, họ tên)

4. Hướng dẫn làm Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT 

– Điền đầy đủ các thông tin làm giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT.

– Chứng từ kèm theo cần liệt kê đầy đủ.

– Người đề nghị ( Ký và ghi rõ họ tên).

5. Một số quy định của pháp luật về thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT 

5.1. Trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Theo Công văn 141/BHXH-CSYT và Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, có 06 trường hợp người tham gia BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh. Cụ thể:

– Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:

+ Cấp cứu;

+ Khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương;

+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương;

+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương;

– Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh nhưng không xuất trình được giấy tờ chứng minh nhân thân);

– Chi phí cùng chi trả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (8,94 triệu đồng) nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh;

– Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin;

– Không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại. Như vậy, kể từ 01/8/2019, người mất thẻ BHYT vẫn được thanh toán trực tiếp tiền khám, chữa bệnh như những trường hợp khác.

5.2. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT gồm:

– Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

+ Thẻ BHYT

+ Giấy chứng minh nhân thân

+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán

– Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

5.3. Về trình tự thực hiện

Cũng theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP cụ thể tại Điều 29, người bệnh đề nghị thanh toán trực tiếp sẽ phải thực hiện theo các bước:

Bước 1. Người bệnh nộp hồ sơ

Người bệnh, và thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú theo quy định của pháp luật

Bước 2. Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết

Cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ theo quy định. Trong các trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung theo quy định.

Trong vòng thời gian 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan bảo hiểm xã hội hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

6. Mức thanh toán người có thẻ BHYT được hưởng theo quy định

Mức thanh toán trực tiếp được thực hiện theo quy định tại Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và chi tiết tại Công văn 141/BHXH-CSYT như sau:

Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

– Trường hợp cấp cứu Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định. Cụ thể: Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến 2019.

– Trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở tuyến huyện và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 1,5 lần mức lương cơ sở nếu điều trị ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện nếu điều trị nội trú.

– Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

– Trường hợp khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở tuyến trung ương và tương đương: Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định

Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở nếu điều trị ngoại trú và 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện nếu điều trị nội trú theo quy định của pháp luật đề ra với các loại chi phí cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở khám và chữa bệnh.

Việc thanh toán chi phí thực tế vượt quá 06 tháng lương cơ sở theo quy định và đồng thời, cấp giấy xác nhận không cùng chi trả trong năm cho người bệnh.

7. Lợi ích của BHYT đem lại cho con người?

Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến: Người bệnh sẽ được hỗ trợ chi trả chi phí khám bệnh theo các mức 80%, 95%, 100% tùy vào từng đối tượng khác nhau nếu khám chữa bệnh đúng tuyến, cụ thể:

– Người được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh là: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an Nhân dân; Người có công cách mạng, bà mẹ Việt Nam Anh Hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh trên 81%; trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

– Người được hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh là: người đang hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động; người được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội; người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.

– Người được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc các đối tượng còn lại.

Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến: Người tham gia BHYT sẽ được hỗ trợ 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương; 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020 và 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện. Đối với các trường hợp người tham gia BHYT sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến kể cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.

Trên đây là thông tin chúng tôi cung cấp về nội dung Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT – Mẫu số 07/GĐYT và các quy định khác liên quan về  Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT – Mẫu số 07/GĐYT theo quy định của pháp luật hiện hành.