Công thức tính mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định mới

1. Công thức cách tính mức hưởng nếu người lao động nghỉ ốm đau:

Tóm tắt câu hỏi:

Chào Luật sư, tôi được biết các chế độ liên quan đến bảo hiểm đã thay đổi theo quy định mới từ đầu năm 2016. Luật sư cho tôi biết công thức cách tính mức hưởng nếu người lao động nghỉ ốm đau, mong luật sư hỗ trợ.

Luật sư tư vấn:

Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội. Theo đó, nếu người lao động tham gia bảo hiểm xã hội, khi đủ điều kiện sẽ được hưởng các chế độ mà pháp luật bảo hiểm quy định.

Theo quy định của Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 12 năm 2015 áp dụng cách tính mức hưởng bảo hiểm xã hội đối với chế độ ốm đau.

Thứ nhất: Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội mới nhất được tính như sau:

– Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Thứ hai: Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hội được tính như sau:

Trong đó:

+ Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

– Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

– Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

– Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

+ Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

– Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại điểm a khoản này.

– Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Thứ ba: Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của chính tháng đó.

Thứ tư:  Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng bảo hiểm xã hội tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.

Thứ năm: Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động được hưởng bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm xã hội đóng cho người lao động.

Lưu ý: Không điều chỉnh mức hưởng chế độ ốm đau khi Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở, mức lương tối thiểu vùng.

Như vậy, về mức hưởng vẫn là mức chung mà Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định. Theo Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 12 năm 2015 mức hưởng được áp dụng trong từng trường hợp cụ thể khi người lao động đủ điều kiện hưởng chế độ ốm đau.

2. Thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau:

Tóm tắt câu hỏi:

Chào luật sư: hiện em đang làm chế độ về bảo hiểm xã hội cho người lao động. Tháng 9/2016 em làm hồ sơ hưởng chế độ ốm đau cho lao động công ty có thời gian như sau: nghỉ từ ngày 18/09/2016 đến ngày 28/09/2016, là có thời gian nghỉ 09 ngày. Vậy theo luật sư ngày nghỉ hưởng đúng là bao nhiêu ngày và quy định tính ngày nghỉ chế độ ốm đau như thế nào? Và cho em hỏi thêm cụm từ: không kể ngày nghỉ lễ, tết nghỉ hàng tuần là như thế nào? Em xin chân thành cảm ơn!

Luật sư tư vấn:

Căn cứ Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định thời gian hưởng chế độ ốm đau. Số ngày nghỉ thực tế dựa theo giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền tuy nhiên không quá thời gian tối đa để tính hưởng chế độ ốm đau của người lao động; thời gian tối đa để tính hưởng chế độ ốm đau của người lao động căn cứ vào thời gian đóng bảo hiểm xã hội của người lao động.

Như vậy, trường hợp người lao động có thời gian nghỉ từ ngày 18/09/2016 đến 28/09/2016, có thời gian nghỉ 09 ngày; có giấy Chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội hoặc giấy ra viên của cơ sở có thẩm quyền thì sẽ được nghỉ 09 ngày.

Thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau là ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần, tức là trong thời gian nghỉ là 09 không bao gồm ngày nghỉ lễ, tết, nghỉ hàng tuần. 

3. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau của người lao động:

Tóm tắt câu hỏi:

Tôi có thời gian đóng bảo hiểm xã hội từ 2007 đến 2017 (10 năm). Tháng 6/2016 tôi bị bệnh nhồi máu cơ tim phải điều trị tại Bệnh viện tim thành phố Hồ Chí Minh, tổng chi phí điều trị 128.000.000 đồng. Sau khi được bảo hiểm y tế thanh toán còn phải đóng 79.000.000 đồng. Như vậy tôi có được bảo hiểm xã hội thanh toán tiền ốm đau không? Hồ sơ như thế nào?

Luật sư tư vấn:

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn tham gia bảo hiểm xã hội được 10 năm (từ 2007 đến 2017). Tháng 6/2016 bạn bị nhồi máu cơ tim, đã được bảo hiểm y tế chi trả một phần chi phí điều trị. 

Điều 25 Luật bảo hiêm xã hội 2014 và hướng dẫn tại Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH thì người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định số 115/2015/NĐ-CP được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:

+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

+ Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

+ Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH.

Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:

+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP ngày 09 tháng 12 năm 2015 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ngày 19 tháng 7 năm 2013 của Chính phủ ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất.

+ Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

+ Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Do đó, nếu bạn đáp ứng điều kiện trên thì sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả chế độ ốm đau.

* Thời gian hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội 2014 như sau:

– Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật bảo hiểm xã hội 2014 tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

+ Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

+ Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

– Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

+ Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

+ Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

* Mức hưởng chế độ ốm đau:

Căn cứ Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định như sau:

“Điều 6. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội được tính như sau:

– Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

2. Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hội được tính như sau:

Trong đó:

a) Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:

– Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

– Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

– Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

b) Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Trong đó:

– Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH.

– Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Bạn không nói rõ số ngày nghỉ để điều trị bao nhiêu ngày nên bạn căn cứ theo quy định trên để xác định thời gian và mức hưởng chế độ ốm đau của bạn.

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau quy định tại Điều 100 Luật bảo hiểm xã hội 2014:

+ Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

+ Trường hợp người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

+ Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập ( mẫu C70a-HD ).

Bạn nộp hồ sơ cho công ty để công ty giải quyết chế độ ốm đau cho bạn.