Các trường hợp không được BHYT chi trả dù khám đúng tuyến? Bảo hiểm y tế không chi trả khi nào? Các loại bệnh nào, trong phạm vi, trường hợp nào thì không được hưởng BHYT theo quy định? Cùng Luật Dương Gia tìm hiểu trong bài viết dưới đây:
Mục lục bài viết
1. 12 trường hợp không được hưởng BHYT dù khám đúng tuyến:
Thứ nhất, chi phí trong các trường hợp dưới đây đã được ngân sách nhà nước chi trả:
– Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, điều trị phục hồi chức năng, khám định kỳ khi mang thai, sinh con;
– Chi phí vận chuyển trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú mà cơ sở tuyến dưới không đủ chuyên môn kỹ thuật nên người bệnh được vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên với các đối tượng sau:
+ Đang phục vụ trong quân đội với chức vụ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ; Đang công tác, phục vụ có thời hạn trong lực lượng công an nhân dân với chức vụ sỹ quan, hạ sỹ quan, là học viên công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có giấy tờ chứng minh công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 72 tháng tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha ruột, mẹ ruột, vợ hoặc chồng hợp pháp, con của liệt sỹ (con đẻ, con nuôi); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Các đối tượng trên theo quy định tại Điều 22
Thứ hai, Bảo vệ và nâng cao sức khỏe như điều dưỡng, an dưỡng.
Điều dưỡng là việc bảo vệ, nâng cao, tối ưu về sức khỏe; thăm khám để dự phòng bệnh; xử lý các vết sẹo ngoài da; giảm bớt nỗi đau qua chẩn đoán và điều trị. An dưỡng là việc bồi dưỡng sức khỏe bằng nghỉ ngơi và ăn uống theo một chế độ phù hợp do người có chuyên môn kỹ thuật đề xuất.
Các hoạt động điều dưỡng, an dưỡng này do người dân muốn nâng cao sức khỏe, giúp tăng cường chăm sóc các cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội chứ không có tính cấp thiết điều trị, chữa trị bệnh. Các hoạt động này hoàn toàn do ý muốn, có hay không đều được nên bảo hiểm y tế không có trách nhiệm phải hỗ trợ chi trả trong trường hợp này.
Thứ ba, Kiểm tra sức khỏe.
Hoạt động này nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe tổng thể của mỗi người ở một thời điểm thông qua việc đánh giá chức năng của hầu hết các cơ quan trong cơ thể như tim, gan, phổi, thận….Đồng thời, giúp phát hiện các bệnh lý nếu có. Phòng và phát hiện bệnh sớm là trọng tâm của việc khám sức khỏe, vì vậy mọi người nên đi khám sức khỏe định kỳ. Khi khám sức khỏe, bác sĩ sẽ nhấn mạnh đến những xét nghiệm, những thăm dò cần làm để phát hiện sớm hay những bệnh lý có thể phát hiện được giúp người đi khám bệnh giữ gìn sức khỏe tốt hơn.Khám sức khỏe không nằm trong nhóm các dịch vụ Bộ y tế quy định cho bảo hiểm y tế có trách nhiệm chi trả do chỉ có tính chất phòng bệnh và phát hiện bệnh.
Thứ tư, Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Xét nghiệm, chuẩn đoán thai trước khi sinh không nhằm mục đích điều trị không thuộc phạm vi được bảo hiểm y tế chi trả. Khi đó, người xét nghiệm, chẩn đoán thai phải tự thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh. Còn trường hợp sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh do Bộ y tế quy định thì vẫn được bảo hiểm y tế chi trả.
Thứ năm, Nạo hút thai, phá thai trừ do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.
Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản là những kỹ thuật y sinh học được áp dụng để điều trị vô sinh. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hay được các gia đình hiếm muộn để sinh con, con sinh ra bằng phương pháp là việc sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh nhân tạo hoặc thụ tinh trong ống nghiệm. Việc sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản không nằm trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả mà Bộ y tế ban hành.
Dịch vụ kế hoạch hóa gia đình là việc sử dụng các biện pháp để mang lại nhiều lợi ích về sức khỏe như: trẻ em khỏe mạnh hơn, hàng trăm nghìn phụ nữ không phải bỏ mạng vì sinh nở, hàng triệu ca phá thai được ngăn chặn. Kế hoạch hóa gia đình nâng cao sức khỏe cho người dân, thể hiện trách nhiệm dân số với cộng đồng. Hoạt động này hiện nay được Nhà nước khuyến khích tuy nhiên phải xuất phát từ ý chí tự nguyện của mọi người nên cũng chưa quy định việc hỗ trợ chi phí.
Việc nạo hút thai, phá thai tự mình thực hiện mà không phải trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ thì không được bảo hiểm y tế chi trả.
Thứ sáu, Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ để cải thiện, chỉnh sửa vẻ đẹp kể cả việc sử dụng các phương pháp không phẫu thuật hay tiểu phẫu, phẫu thuật chỉnh hình đều không được bảo hiểm y tế chi trả.
Thứ bảy, Người từ đủ 6 tuổi trở lên tiến hành điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
Các bệnh lý về mắt như lác, cận thị, tật khúc xạ khi người bệnh đi điều trị sẽ không được bảo hiểm hỗ trợ chi trả trừ trẻ em dưới 6 tuổi. Vì theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế thì trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được hỗ trợ điều trị trong tất cả các trường hợp nếu như tham gia bảo hiểm y tế. Đây là chính sách thể hiện sự bảo vệ và nâng cao quyền lợi tốt nhất cho trẻ em được phát triển toàn diện của Nhà nước và cơ quan Bảo hiểm.
Thứ tám, Sử dụng vật tư y tế thay thế, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
Vật tư thay thế trong trường hợp này gồm: chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…
Phương tiện trợ giúp vận động như: xe lăn, thiết bị hỗ trợ di chuyển và vận động cho bệnh nhân,…
Thứ chín, Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Trong trường hợp thảm họa xảy ra, phụ thuộc vào tùy tình hình, mức độ (gây hủy hoại, gây chết nhiều người, có thể môi trường tự nhiên bị thay đổi vĩnh viễn) mà Nhà nước sẽ có các chính sách cụ thể tại thời điểm đó để hỗ trợ và xoa dịu nhân dân. Vì vậy việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa này được quy định là trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.
Thứ mười, Khám bệnh, chữa bệnh do nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất kích thích khác.
Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) định nghĩa nghiện ma túy và rượu hoặc chất kích thích khác là một loại bệnh. Bệnh lý này được mô tả bằng một nhóm các hiện tượng về thể chất, hành vi ứng xử và nhận thức của người nghiện, trong đó hành vi sử dụng các chất gây nghiện được ưu tiên vượt trội so với các hành vi khác. Người nghiện có khao khát sử dụng ma túy và uống rượu không thể cưỡng lại được. Việc khám và điều trị các bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác do gia đình người bệnh, bệnh phát sinh cũng hoàn toàn do hành vi cố ý của người bệnh nên phải tự chịu các chi phí khi khám bệnh, chữa bệnh.
Mười một, Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Giám định y khoa là việc chuẩn đoán y học ở mức độ cao nhất để làm cơ sở giải quyết trong các trường hợp sau: thanh toán chi phí khi có tranh chấp với các loại quan hệ dân sự có hợp đồng đúng luật hoặc để giải quyết chế độ cho người bệnh là đương sự đang được hưởng theo chế độ chính sách, hưởng bảo hiểm.
Giám định pháp y là hoạt động giám định trong lĩnh vực y khoa với các hoạt động đặc trưng (ví dụ như:khám nghiệm tử thi, xác định thương tật, tình trạng sức khỏe, các dấu hiệu thân thể bị xâm phạm,..) để phục vụ cho công tác thực thi pháp luật đặc biệt trong lĩnh vực pháp luật hình sự và quá trình xét xử các vụ án.
Giám định pháp y tâm thần là việc giám định ý thức con người bằng việc mổ sẻ những ký ức của đối tượng trong quá khứ cũng như phân tích những diễn biến tư duy trong hiện tại.
Mười hai, Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Thử nghiệm lâm sàng là tiến hành thực hành các nghiên cứu mới trên cơ thể con người để xác định an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị.
Nghiên cứu khoa học gồm: nghiên cứu hàn lâm (phát hiện ra bản chất, quy luật chung của sự vật, hiện tượng, tìm ra kiến thức mới) và nghiên cứu ứng dụng (tìm ra những ứng dụng kỹ thuật mới, những mô hình mới có ý nghĩa thực tiễn) bằng việc tìm hiểu, quan sát, thí nghiệm, phân tích số liệu, dữ liệu.
Tham gia vào thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu là quyết định quan trọng của mỗi cá nhân, do đây là hành động tự nguyện của cá nhân và hỗ trợ của cơ sở thử nghiệm, nghiên cứu nên bảo hiểm y tế không chi trả trong trường hợp này.
Ngoài ra, trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến (tức là chỉ sử dụng dịch vụ, khám chữa bệnh, lấy thuốc mà không nhập viện không tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu) thì đối tượng này cũng không được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả dù có bảo hiểm y tế hay không. Người khám chữa bệnh tự mình chi trả mọi chi phí trong trường hợp này.
2. Những trường hợp không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế:
Tóm tắt câu hỏi:
Luật sư cho em hỏi cháu đóng bảo hiểm y tế nhưng khi cháu đi khám thai tại cơ sở y tế người ta nói cháu không được hưởng bảo hiểm này. Vậy xin cho cháu hỏi những trường hợp nào không được chi trả bảo hiểm y tế.
Luật sư tư vấn:
Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế.
Theo đó, với trường hợp của bạn, bạn đề cập tới việc bạn đi khám thai. Do bạn không nói cụ thể nên xin được chia thành 2 trường hợp:
_ Trường hợp bạn sẽ được hưởng loại bảo hiểm này nếu bạn đi khám thai nhưng nhằm mục đích để điều trị các loại bệnh lí. Với trường hợp bạn được hưởng bảo hiểm y tế nhưng cơ sở y tế đó từ chối thực hiện quyền của chị thì chị có quyền tố cáo hành vi này lên cơ quan có thẩm quyền.
_ Trường hợp bạn đi khám thai nhưng mục đích chỉ để kiểm tra thai nhi, sự phát triển của thai nhi thì trong trường hợp này bạn sẽ không được hưởng các chi phí liên quan đến bảo hiểm y tế.
3. Điều kiện được hưởng bảo hiểm y tế khi nhập viện:
Tóm tắt câu hỏi:
Cho cháu hỏi: Lúc vô bệnh viện cháu ký hồ sơ là không có bảo hiểm. Bây giờ, gia đình là hộ cận nghèo, đi làm thuê nên không biết. Bây giờ Ủy ban xã mới cấp thẻ. Vậy bây giờ cháu muốn nộp thẻ bảo hiểm có được không vậy?
Luật sư tư vấn:
Căn cứ theo Điều 37 Luật bảo hiểm y tế có quy định về nghĩa vụ của người tham gia BHYT. Căn cứ theo Điều 28 Luật bảo hiểm y tế quy định về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Theo thông tin bạn trình bày thì bạn được cấp thẻ bảo hiểm dành cho hộ cận nghèo, nguồn đóng bảo hiểm này là do ngân sách nhà nước. Bạn có các quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế. Theo đó, khi đến khám chữa bệnh bạn phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh nhưng khi vào viện bạn lại khai báo thông tin là không có bảo hiểm y tế và đã chọn dịch vụ không có thẻ bảo hiểm y tế. Do đó bạn vẫn phải thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho bệnh viện nơi điều trị. Tuy nhiên tại khoản 2 Điều 31
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Như vậy, trường hợp này bạn không được bệnh viện trừ trực tiếp vào chi phí khám chữa bệnh nhưng chi phí khám, chữa bệnh bạn thanh toán tại bệnh viện sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện hoàn trả. Do đó, khi ra viện bạn cần mang hóa đơn, chứng từ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh tới cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú để được thanh toán chi phí này.
4. Xử phạt hành vi cố tình không chi trả BHYT:
Trong trường hợp nằm trong những danh mục được chi trả chi phí mà cơ quan bảo hiểm không tiếp nhận, không chi trả cho người tham gia bảo hiểm y tế người tham gia bảo hiểm y tế có quyền tố cáo hành vi này đến cơ quan có thẩm quyền. Trong trường hợp này, căn cứ vào Điều 68
– Cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 200.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi vi phạm về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế với mức vi phạm có giá trị dưới 1.000.000 đồng.
– Phạt tiền đối với hành vi vi phạm về phạm vi quyền lợi được hưởng của đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo một trong các mức sau đây:
+ Từ 500.000 đồng đến 1.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 1.000.000 đồng đến dưới 5.000.000 đồng;
+ Từ 1.000.000 đồng đến 2.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 5.000.000 đồng đến dưới 10.000.000 đồng;
+ Từ 2.000.000 đồng đến 3.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 10.000.000 đồng đến dưới 15.000.000 đồng;
+ Từ 3.000.000 đồng đến 4.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 15.000.000 đồng đến dưới 20.000.000 đồng;
+ Từ 4.000.000 đồng đến 5.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 20.000.000 đồng đến dưới 40.000.000 đồng;
+ Từ 5.000.000 đồng đến 6.000.000 đồng đối với mức vi phạm có giá trị từ 40.000.000 đồng trở lên.
Biện pháp khắc phục hậu quả:
+ Buộc hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo phạm vi quyền lợi mà đối tượng đã phải tự chi trả (nếu có) đối với hành vi quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 68
+ Buộc hoàn trả số tiền mà quỹ bảo hiểm y tế bị thiệt hại (nếu có) vào tài khoản thu của quỹ bảo hiểm y tế đối với hành vi quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 68 Nghị định 176/2013/NĐ-CP.
Ngoài ra, khi có hành vi vi phạm về áp sai về giá, ghi sai chủng loại, đơn vị, tên dịch vụ kỹ thuật trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì tùy từng giá trị cụ thể mà mức xử phạt hành chính được áp dụng khác nhau theo Điều 69 Nghị định 176/2013/NĐ-CP.
