Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị

1. Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị:

Trước hết, bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội vô cùng quan trọng. Bảo hiểm y tế là chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, chế độ bảo hiểm y tế hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe cho người tham gia chế độ này và không vì mục đích lợi nhuận. Với mỗi nhóm đối tượng tham gia chế độ bảo hiểm y tế thì sẽ được hưởng mức chi trả tối đa khác nhau. Mức chi trả cho mỗi đợt điều trị của những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế còn phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và phụ thuộc vào từng loại hình dịch vụ khám chữa bệnh theo quy định của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đó là Bộ y tế. Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một lần khám bệnh được áp dụng trong trường hợp bệnh nhân thanh toán theo hình thức trực tiếp, cụ thể như sau:

– Người bệnh đến khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ngoại trừ trường hợp cấp cứu;

– Hình thức thanh toán trực tiếp là hình thức thanh toán giữa người tham gia chế độ bảo hiểm y tế với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trên thực tế hiện nay, trường hợp người bệnh đến điều trị và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp quận/huyện hoặc cấp tương đương trở lên không có hợp đồng khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế (ngoại trừ trường hợp cấp cứu) diễn ra vô cùng phổ biến, khi đó người bệnh sẽ được quyền thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi chế độ bảo hiểm y tế được hưởng, tuy nhiên sẽ bị giới hạn mức thanh toán tối đa trong mỗi lần điều trị. Pháp luật hiện nay cũng quy định cụ thể về mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong mỗi đợt điều trị. Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị khi thanh toán trực tiếp đang được thực hiện theo quy định tại Điều 30 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi nghị định 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế), cụ thể như sau:

2. Phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế như thế nào?

Tham gia chế độ bảo hiểm y tế đem tới cho người tham gia rất nhiều quyền lợi, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hỗ trợ chi phí trong quá trình khám chữa bệnh theo mức thưởng phù hợp với quy định của pháp luật. Căn cứ theo quy định tại Điều 31 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi nghị định 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế), có quy định cụ thể về vấn đề phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Theo đó, tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế sẽ được thực hiện theo quy định tại Điều 7 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi nghị định 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế), và đồng thời được phân bổ/sử dụng như sau:

– 90% quỹ bảo hiểm y tế sẽ được dành cho hoạt động khám chữa bệnh, được sử dụng với các mục đích cơ bản như sau:

+ Được sử dụng với mục đích chi trả cho các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia chế độ bảo hiểm y tế căn cứ theo quy định tại Điều 14, Điều 26, Điều 27, Điều 30 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi nghị định 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế);

+ Trích lại cho các cơ sở giáo dục hoặc cho các cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức và doanh nghiệp đáp ứng đầy đủ điều kiện căn cứ theo quy định tại Điều 34 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi nghị định 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế).

– 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế sẽ được dành cho quỹ dự phòng và được sử dụng để chi trả cho các khoản chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, được quy định cụ thể như sau:

+ Mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế tối đa bằng 5% tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế. Mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế cụ thể hằng năm và nội dung chi trả sẽ được thực hiện theo hướng dẫn cụ thể của chủ thể có thẩm quyền đó là thủ tướng Chính phủ;

+ Mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quản lý bảo hiểm y tế để chi trả cho các chi phí quản lý quỹ, tối thiểu bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế.

3. Chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế bao gồm những gì?

Bên cạnh mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế trong một đợt điều trị, vấn đề quản lý quỹ bảo hiểm y tế và chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế cũng đóng vai trò vô cùng quan trọng. Căn cứ theo quy định tại Điều 32 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi nghị định 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế), có quy định cụ thể về chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế. Theo đó, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế sẽ bao gồm một số chi phí cơ bản sau đây:

– Chi phí phục vụ cho hoạt động bộ máy nhà nước của các cơ quan bảo hiểm xã hội các cấp;

– Chi cho các nhiệm vụ về tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật, đặc biệt là pháp luật trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, phát triển và quản lý người tham gia chế độ bảo hiểm y tế, huấn luyện và bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ cho các cán bộ trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, cải cách và tuân thủ theo quy định của pháp luật, tổ chức thu tiền bảo hiểm y tế, thanh tra và kiểm tra trong lĩnh vực bảo hiểm y tế, một số khoản chi khác theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế;

– Chi ứng dụng cho hoạt động công nghệ thông tin vào hoạt động đầu tư phát triển phục vụ cho lĩnh vực bảo hiểm y tế;

– Nội dung chi cụ thể trong vấn đề quản lý quỹ bảo hiểm y tế sẽ được thực hiện theo quy định cụ thể của thủ tướng Chính phủ.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết: 

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế;

– Nghị định 75/2023/NĐ-CP sửa đổi nghị định 146/2018 quy định chi tiết Luật Bảo hiểm y tế;

– Thông tư 35/2021/TT-BYT của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung khoản 1 điều 9 Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.