Theo quy định của pháp luật hiện nay, bảo hiểm ít thế là một trong những chính sách xã hội vô cùng quan trọng, bảo hiểm y tế hướng tới mục tiêu chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm thiểu gánh nặng tài chính cho người dân, chăm sóc sức khỏe nhân dân. Vậy người dân mua thuốc bên ngoài có được bảo hiểm y tế thanh toán hay không?
Mục lục bài viết
1. Mua thuốc bên ngoài có được BHYT thanh toán không?
Trước hết, pháp luật đã quy định cụ thể về vấn đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong bảo hiểm y tế. Căn cứ theo quy định tại Điều 31 của Văn bản hợp nhất
– Tổ chức bảo hiểm y tế sẽ cần phải có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, thanh toán chi phí chữa bệnh bảo hiểm y tế với các cơ sở khám chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, hợp đồng chữa bệnh bảo hiểm y tế;
– Tổ chức bảo hiểm y tế sẽ thực hiện nghĩa vụ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế trong quá trình người đó đi khám chữa bệnh theo các trường hợp cơ bản sau đây:
+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế;
+ Khám chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2020;
+ Các trường hợp đặc biệt khác được quy định cụ thể bài bộ trưởng Bộ y tế.
– Bộ y tế là cơ quan nhà nước có thẩm quyền tiến hành hoạt động chủ trì, phối hợp với Bộ tài chính quy định về trình tự thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp tại khoản 2 Điều 31 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020;
– Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ;
– Bộ trưởng Bộ y tế sẽ tiến hành hoạt động chủ trì và phối hợp với bộ trưởng Bộ tài chính để quy định cụ thể giá dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên phạm vi toàn quốc.
Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Điều 4 của Thông tư 09/2019/TT-BYT của Bộ Y tế về việc hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, có quy định cụ thể về vấn đề thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp đặc biệt căn cứ theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 31 của Luật bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau:
– Người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ được quyền thanh toán trực tiếp đối với chi phí khám chữa bệnh khi thuộc một trong những trường hợp sau đây:
+ Người bệnh có thời gian tham gia chế độ bảo hiểm y tế trong khoảng thời hạn 05 năm liên tục trở lên, đồng thời có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (ngoại trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến);
+ Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không đầy đủ, cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;
+ Trường hợp bệnh nhân không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi thực hiện thủ tục ra viện/chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, bệnh nhân rơi vào tình trạng mất ý thức hoặc tử vong, hoặc bị mất thẻ bảo hiểm y tế tuy nhiên chưa thực hiện thủ tục cấp lại thẻ.
– Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp sẽ phải có trách nhiệm, chịu trách nhiệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các trường hợp nêu trên theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của những người tham gia chế độ bảo hiểm y tế.
Theo đó thì có thể nói, người bệnh trong trường hợp mua thuốc bên ngoài các cơ sở khám chữa bệnh, tức là không phải mua thuốc tại nơi khám chữa bệnh, vẫn sẽ được thanh toán bảo hiểm y tế nếu người bệnh đáp ứng đầy đủ các điều kiện sau:
– Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế;
– Bệnh nhân khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh được bác sĩ kê đơn thuốc;
– Thuốc và vật tư y tế được kê trong đơn phải thuộc quyền lợi của người tham gia chế độ bảo hiểm y tế;
– Tại thời điểm sử dụng thuốc, thuốc đó không có sẵn tại cơ sở khám chữa bệnh khi bệnh nhân được kê đơn. Tuy nhiên lý do không có sẵn thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh phải xuất phát từ lý do khách quan, tức là cơ sở khám chữa bệnh này không thể đấu thầu thuốc và loại vật tư y tế đó. Nếu xuất phát từ lý do chủ quan, tức là có hành vi cố tình không đủ thầu theo quy định của pháp luật dẫn đến trường hợp không đảm bảo thuốc cho bệnh nhân thì sẽ không được chấp nhận.
Theo đó thì có thể nói, không phải trong mọi trường hợp, người bệnh tự mua thuốc bên ngoài tại các bệnh viện tư hoặc tại phòng khám thông thường, hoặc tại hiệu thuốc thì đều sẽ được thanh toán chế độ bảo hiểm y tế, mà cần phải đáp ứng được đầy đủ các điều kiện nêu trên.
Hay nói cách khác, trong trường hợp bệnh nhân được chuẩn đoán và kê đơn thuốc, tuy nhiên thuốc đó không có sẵn tại cơ sở khám chữa bệnh, bệnh nhân phải tự ra bên ngoài mua thuốc theo đơn của bác sĩ, thì khi đó bệnh nhân sẽ được bảo hiểm y tế thanh toán.
2. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Căn cứ theo quy định tại Điều 43 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về trách nhiệm của cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau:
– Tổ chức khám chữa bệnh cần phải đảm bảo chất lượng cho bệnh nhân, cần phải thực hiện thủ tục đơn giản và thuận lợi cho người tham gia chế độ bảo hiểm y tế;
– Cung cấp đầy đủ hồ sơ bệnh án, tài liệu và giấy tờ có liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh, thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia chế độ bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế hoặc theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền. Đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, trong khoảng thời gian 05 ngày làm việc được tính kể từ ngày nhận được yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ cần phải có nghĩa vụ cung cấp đầy đủ hồ sơ bệnh án và các loại giấy tờ tài liệu có liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh của người tham gia chế độ bảo hiểm y tế;
– Đảm bảo đầy đủ điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định, phối hợp với các tổ chức bảo hiểm y tế trong quá trình tuyên truyền và giải thích quy định của pháp luật về chế độ bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm y tế;
– Kiểm tra, phát hiện kịp thời, thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế đối với những trường hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế để thu hồi hoặc tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với những trường hợp vi phạm quy định tại Điều 20 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020;
– Quản lý và sử dụng có hiệu quả nguồn kinh phí quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật;
– Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật;
– Lập bảng kê chi tiết chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp và tính chính xác của bảng kê khai đó;
– Cung cấp bảng kê chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.
3. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Căn cứ theo quy định tại Điều 30 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được thực hiện theo những phương thức cơ bản sau:
– Thanh toán theo định suất. Đây là phương thức thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một thẻ y tế đăng ký tại các cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
– Thanh toán theo giá dịch vụ. Đây là phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, chi phí của hóa chất, chi phí vật tư, trang thiết bị y tế, chi phí dịch vụ kĩ thuật y tế được sử dụng cho bệnh nhân;
– Thanh toán theo trường hợp bệnh. Đây là phương thức thanh toán theo chi phí khám chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp nhất định theo chuẩn đoán của bác sĩ.
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế;
– Thông tư 09/2019/TT-BYT của Bộ Y tế về việc hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
– Thông tư 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế về việc quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của
THAM KHẢO THÊM:
