Sinh con dịch vụ có được thanh toán bảo hiểm không?

1. Sinh con dịch vụ có được thanh toán bảo hiểm không?

Nhìn chung, sinh con dịch vụ là một trong những hình thức sinh con được nhiều mẹ bầu ưa chuộng và lựa chọn. Sinh con trọn gói được xem là dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người mang thai và thai nhi trong suốt thời kỳ, lựa chọn hình thức sinh con dịch vụ sẽ đảm bảo cho sức khỏe của người mẹ và đứa trẻ trong suốt thai kỳ cho đến khi đứa trẻ đó chào đời. Để có thể trả lời cho câu hỏi, sinh con dịch vụ có được thanh toán chế độ bảo hiểm hay không, thì cần phải tìm hiểu quy định của pháp luật về hưởng bảo hiểm y tế và tham gia bảo hiểm y tế. Căn cứ theo quy định tại Điều 21 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. Theo đó, điều luật này quy định cụ thể như sau:

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế sẽ được hưởng quỹ bảo hiểm y tế chi trả cho các khoản chi phí sau đây:

+ Chi phí khám chữa bệnh, chi phí phục hồi chức năng, chi phí khám thai định kỳ, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với những đối tượng được quy định cụ thể tại điểm a, điểm d, điểm e, điểm g, điểm h và điểm i khoản 3 Điều 12 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020 trong trường hợp cấp cứu hoặc trong trường hợp khi đang điều trị nội trú thì cần phải chuyển tuyến để thực hiện thủ tục chuyên môn kĩ thuật.

– Bộ trưởng Bộ y tế là chủ thể có thẩm quyền chủ trì, phối hợp với các bộ ban ngành có liên quan để ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, vật tư y tế, hóa chất, dịch vụ kĩ thuật thuộc phạm vi được hưởng của những người tham gia chế độ bảo hiểm y tế.

Đồng thời, căn cứ theo quy định tại Điều 23 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về đối tượng không được hưởng bảo hiểm y tế, theo đó thì ngân sách nhà nước sẽ không tiến hành hoạt động chi trả thêm nếu như người dân đã được bảo hiểm y tế chi trả chi phí khi khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ hoặc sinh con.

Vì vậy, khi đi sinh con, dù công dân đi sinh con đúng tuyến tại các bệnh viện đã đăng ký bảo hiểm y tế hay người dân đi sinh con dịch vụ tại các bệnh viện khác thì vẫn sẽ được thanh toán quyền lợi bảo hiểm y tế tương ứng với mức mà họ vốn dĩ được hưởng.

Hay nói cách khác, nếu công dân đi sinh con theo hình thức sinh con dịch vụ, công dân đó vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế vẫn sẽ chi trả một phần chi phí cho hoạt động sinh con đó. Chi phí mà công dân được hưởng sẽ tuân thủ đầy đủ theo quy định tại Luật bảo hiểm y tế.

2. Mức thanh toán bảo hiểm khi sinh con dịch vụ: 

Căn cứ theo quy định tại Điều 6 của Thông tư 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế về việc quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, có quy định cụ thể về những trường hợp được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể như sau:

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế thực hiện hoạt động khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu được ghi nhận cụ thể trên thẻ bảo hiểm y tế;

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chưa bệnh Tiến xã hoặc đăng ký khám chữa bệnh tại phòng khám đa khoa, hoặc đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn cấp tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa thực hiện thủ tục khai sinh sẽ được quyền sử dụng giấy chứng sinh để đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền trong địa bàn cấp huyện;

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu sẽ được quyền cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc. Bác sĩ xác định tình trạng cấp cứu của bệnh nhân phải ghi vào hồ sơ bệnh án và có trách nhiệm đảm bảo tính chính xác đối với quyết định mà mình đưa ra;

– Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật;

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế có các loại giấy tờ tài liệu chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, học tập, làm việc lưu động theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú, khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc cơ sở khám chữa bệnh cấp tương đương với cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi nhận cụ thể trên thẻ bảo hiểm y tế. Cơ sở khám chữa bệnh cần phải có trách nhiệm và nghĩa vụ lưu bản chụp giấy tờ trong hồ sơ bệnh án điều trị của bệnh nhân;

– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến;

– Người đã thực hiện hoạt động hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận;

– Trẻ em sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Đồng thời, cần phải lưu ý đến những trường hợp sinh con được hưởng chế độ bảo hiểm y tế 100 %. Căn cứ theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, các trường hợp được coi là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến thì sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế 100 % trong phạm vi mức thưởng của thẻ bảo hiểm y tế. Gồm có:

– Bệnh nhân sinh con khám chữa bệnh đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi nhận trên thẻ bảo hiểm y tế;

– Bệnh nhân sinh quan thuộc các trường hợp cấp cứu khẩn cấp;

– Bệnh nhân sinh con được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và có giấy chuyển tuyến của các cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền.

Theo đó thì có thể nói, trong trường hợp sinh con dịch vụ thì bạn sẽ không được hưởng 100% mức lương của thẻ bảo hiểm y tế, mà chỉ có thể được hưởng 40% mức thưởng của thẻ bảo hiểm y tế khi thực hiện dịch vụ sinh con tại các bệnh viện khác không đúng tuyến.

3. Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khi sinh con dịch vụ: 

Pháp luật hiện nay đã quy định cụ thể về trình tự và thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Căn cứ theo quy định tại Điều 28 của Văn bản hợp nhất luật bảo hiểm y tế năm 2020 có quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Theo đó, thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khi sinh con dịch vụ sẽ được thực hiện như sau:

– Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế khi đến khám chữa bệnh cần phải xuất trình đầy đủ các loại giấy tờ theo quy định của pháp luật. Cụ thể bao gồm: thẻ bảo hiểm y tế có dán ảnh của người tham gia chế độ bảo hiểm y tế, trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với các giấy tờ về nhân thân của người đó, đối với trẻ em dưới 06 tuổi thì cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế;

– Trường hợp cấp cứu, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế sẽ được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào, đồng thời cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với các loại giấy tờ có liên quan trước khi ra viện;

– Trong trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế cần phải có tài liệu hồ sơ chuyển viện của các cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền;

– Trong trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị của bác sĩ, người tham gia chế độ bảo hiểm y tế cần phải có giấy hẹn khám lại của các cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền.

Theo đó thì có thể nói, khi sinh con dịch vụ tại các cơ sở khám chữa bệnh, công dân sẽ cần phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và các loại giấy tờ tùy thân để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết: 

– Văn bản hợp nhất 19/VBHN-VPQH 2019 Luật Bảo hiểm xã hội;

– Văn bản hợp nhất 28/VBHN-VPQH 2020 Luật Bảo hiểm y tế;

– Thông tư 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế về việc quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;

– Thông tư 35/2021/TT-BYT của Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung khoản 1 điều 9 Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

THAM KHẢO THÊM:

• Bảo hiểm y tế cho trẻ sơ sinh: Lấy ở đâu, mức hưởng thế nào?
• Bảo hiểm y tế cho bà bầu? BHYT khi thai phụ khi đi khám thai?
• Sinh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) không?