Khi có đủ các điều kiện hưởng chế độ ốm đau, người lao động chuẩn bị hồ sơ nộp cho người sử dụng lao động để xét hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội. Vậy trình tự, thủ tục, các bước tiến hành để xin hưởng chế độ ốm đau theo Luật bảo hiểm xã hội như thế nào?
Mục lục bài viết
1. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau:
Người lao động bị suy giảm sức khỏe do bị ốm đau phải đáp ứng đủ các điều kiện quy định tại khoản 1 Điều 3
– Người lao động bị ốm đau, tai nạn có giấy xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, có thể là Bệnh viện tuyến Trung ương, Bệnh viện tuyến huyện hoặc cơ sở khám chữa bệnh tư nhân. Lưu ý, tình trạng ốm đau, tai nạn này của người lao động không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc.
– Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con cái dưới 07 tuổi bị ốm đau. Khi hưởng chế độ ốm đau theo điều kiện này phải có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền về bệnh tình của con.
– Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con theo chế độ hưởng thai sản mà thuộc một trong hai trường hợp trên.
Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp người lao động bị ốm đau sẽ được giải quyết và được bảo hiểm xã hội hỗ trợ chi trả. Bảo hiểm xã hội sẽ không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau:
– Người lao động cố ý tự hủy hoại sức khỏe của mình; do uống rượu say do sử dụng chất ma túy quy định tại Danh mục ban hành kèm theo
– Người lao động bị tai nạn lao động, mắc các bệnh nghề nghiệp thuộc Danh mục bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm ban hành kèm theo Thông tư 28/2016/TT-BYT phải nghỉ việc chữa trị lần đầu.
– Người lao động đang trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội mà phải nghỉ việc do ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động.
Theo đó, trước khi làm hồ sơ xin hưởng chế độ ốm đau, người lao động cần xem xét xem mình có đáp ứng đầy đủ các điều kiện để hưởng chế độ ốm đau hay không. Đồng thời cần đối chiếu xem mình có thuộc trường hợp được giải quyết chế độ ốm đau khi đáp ứng các điều kiện trên đây hay không để đảm bảo quyền lợi cho mình.
2. Hồ sơ xin hưởng chế độ ốm đau:
Người lao động đáp ứng các điều kiện trên, để hưởng chế độ ốm đau cần chuẩn bị hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau:
– Điều trị ở Việt Nam: Giấy ra viện nếu người lao động hoặc con của người lao động Điều trị nội trú.
Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động Điều trị ngoại trú phải có bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, nếu cả cha và mẹ đều nghỉ việc để chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của cha hoặc mẹ là bản sao.
– Điều trị ở nước ngoài: Hồ sơ sẽ được thay bằng bản dịch tiếng Việt được chứng thực của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
Về phía người sử dụng lao động, sau khi nhận đầy đủ các giấy tờ từ người lao động có trách nhiệm hoàn thiện Danh sách C70a-HD (bản chính) ban hành kèm theo Quyết định 636/QĐ-BHXH.
3. Trình tự, thủ tục xin hưởng chế độ ốm đau:
Để đảm bảo quyền lợi cho người sử dụng lao động khi bị suy giảm sức khỏe do ốm đau, pháp luật bảo hiểm xã hội đã quy định về trình tự, thủ tục xin hưởng chế độ ốm đau một cách cụ thể nhất, phù hợp, thuận tiện nhất để đảm bảo bù đắp phần thu nhập bị mất đi cho người lao động tại Điều 102
– Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày quay trở lại làm việc, người lao động chuẩn bị hồ sơ bao gồm giấy ra viện do cơ sở y tế Việt Nam cấp hoặc bản dịch có chứng thực của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp cho người sử dụng lao động.
– Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ giấy tờ cần thiết từ người lao động, người lao động có trách nhiệm lập danh sách, hoàn thiện hồ sơ nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội để chờ giải quyết.
Sau khi nhận đầy đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội trong thời hạn 10 ngày phải xem xét và tổ chức giải quyết cho người lao động. Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Nếu đã được giải quyết hưởng chế độ ốm đau mà sức khỏe của người lao động vẫn chưa được phục hồi, cần thêm thời gian để dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau thì người sử dụng lao động có trách nhiệm lập danh sách và nộp lên cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ xem xét và tổ chức giải quyết cho người lao động trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động. Trường hợp này người lao động được nghỉ thêm từ 5 ngày đến 10 ngày theo quy định của pháp luật.
4. Thời gian tính chi trả chế độ nghỉ ốm đau:
Tóm tắt câu hỏi:
Chào Luật sư, Luật sư bớt chút thời gian tư vấn giúp em ạ! Em có người bạn đóng bảo hiểm y tế được 5 năm liên tục tại Công ty may. Chẳng may mắc phải bệnh ung thư vú (thuộc bệnh chữa chị dài ngày) và đã điều trị tại bệnh viện từ ngày 16/12/2017 đến hôm nay 01/02/2018 và chưa ra viện, còn phải điều trị lâu dài. Bệnh nhân trên có xin 2 mẫu giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH trong khoảng thời gian trên để gửi đến Công ty nơi bệnh nhân làm việc trước đó để làm thủ tục bảo hiểm chi trả tiền lương trong những ngày điều trị trên. Vậy luật sư cho em hỏi: Bệnh nhân đang điều trị như trên thì bảo hiểm có chi trả ngay tiền lương trong những ngày nghỉ đó không hay là khi điều trị xong ở bệnh viện thì bảo hiểm mới chi trả.
Luật sư tư vấn:
Theo thông tin bạn cung cấp người bạn của bạn bị mắc bệnh ung thư vú, phải chữa trị lâu dài. Để xác định cơ quan bảo hiểm xã hội có chi trả ngay tiền lương cho bạn của bạn trong những ngày nghỉ việc để điều trị hay điều trị xong mới chi trả bảo hiểm thì cần xem xét các phương diện sau:
Thứ nhất, về chế độ ốm đau mà người bạn của bạn được hưởng khi phải nghỉ việc chữa trị bệnh ung thư vú:
Căn cứ theo quy định tại Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016 của Bộ Y Tế thì ung thư vú cũng được xác định là một trong những bệnh cần chữa trị dài ngày. Khi bạn của bạn đang làm việc ở một công ty may, đang được đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế mà bị mắc bệnh ung thư vú thì trường hợp này, bạn của bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau khi bạn phải nghỉ việc để điều trị theo quy định tại Điều 25
Bạn của bạn là người đang tham gia bảo hiểm, bị mắc bệnh mà không phải do hành vi tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy, cũng không phải bị tai nạn lao động, mà việc bị bệnh ung thư vú là bệnh tật, ốm đau nên trường hợp này, bạn của bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau.
Thời gian hưởng chế độ ốm đau của bạn của bạn được xác định theo quy định tại Điều 26
– Bạn của bạn làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;
– Bạn của bạn làm công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng bảo hiểm từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng đủ 30 năm trở lên.
Tuy nhiên, do bạn của bạn bị ung thư vú – một trong những bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. Căn cứ theo quy định tại Điều 26 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 được trích dẫn ở trên, trong trường hợp của bạn thì người bạn của bạn được hưởng chế độ ốm đau với thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa là 180 ngày kể cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.
Mức hưởng chế độ ốm đau đối với trường hợp người bạn của bạn được xác định theo quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014. Theo đó khi người bạn của bạn đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tại Công ty may này, và đang nghỉ việc để điều trị bệnh dài ngày thì mức hưởng chế độ ốm đau đối với người bạn của bạn là mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
Nếu hết 180 ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau tối đa do mắc bệnh thuộc danh mục chữa trị dài ngày mà bạn của bạn vẫn tiếp tục điều trị thì sẽ được hưởng chế độ ốm đau với mức thấp hơn được quy định tại khoản 2 Điều 28 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014, tuy nhiên thời gian hưởng chế độ ốm đau của người này tối đa bằng thời gian họ đóng bảo hiểm xã hội. Cụ thể, khoản 2 Điều 28 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 có quy định mức hưởng đối với người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau sau 180 ngày hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh dài ngày như sau:
– Hưởng với mức 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;
– Hưởng với mức 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
– Hưởng với mức 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
Ngoài ra, khi bạn của bạn đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ thời gian trong một năm theo quy định, mà trong 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe người này chưa phục hồi thì theo quy định tại Điều 29 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014, bạn của bạn sẽ được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe từ 05 đến 10 ngày trong một năm, với mức hưởng một ngày bằng 30% mức lương cơ sở
Thứ hai, hồ sơ và thời gian giải quyết chế độ ốm đau cho người bạn của bạn.
Về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau:
Căn cứ theo quy định tại Điều 100 Luật bảo hiểm xã hội, Điều 8 quy định kèm theo Quyết định 636/QĐ – BHXH năm 2016, thì để hưởng chế độ ốm đau, người bạn của bạn đã nghỉ việc để điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày cần có những giấy tờ sau:
– Bản chính giấy ra viện đối với trường hợp bạn của bạn Điều trị nội trú. Trường hợp người bạn của bạn điều trị ngoại trú thì phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (bản chính).
– Trường hợp người bạn của bạn chữa bệnh ở nước ngoài thì giấy ra viện, và giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội được thay thế bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
– Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do Công ty – người sử dụng lập. Danh sách này được lập theo mẫu C70 a – HD (bản chính).
Về thời gian giải quyết chế độ ốm đau được quy định tại Điều 102 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014.
Căn cứ theo quy định tại Điều 102 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 thì người bạn của bạn đang điều trị ốm đau do bị bệnh cần chữa trị dài ngày phải nộp những giấy tờ cần thiết trong hồ sơ theo quy định tại Điều 100 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 cho Công ty nơi họ đang làm việc trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, để Công ty có thể thực hiện việc lập hồ sơ đề nghị giải quyết chế độ ốm đau gửi cho cơ quan bảo hiểm xã hội trong thời gian 10 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ từ người lao động.
Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ giải quyết và tổ chức chi trả tiền chế độ ốm đau cho người bạn của bạn trong thời gian 10 ngày kể từ thời điểm cơ quan này nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động. Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết thì sẽ trả lời bằng văn bản, nêu rõ lý do.
Như vậy, từ những phân tích nêu trên, cho thấy, trong trường hợp người bạn của bạn đang điều trị bệnh thì trường hợp này chưa thực hiện việc chi trả ngay tiền chế độ ốm đau cho bạn của bạn. Mà việc chi trả tiền chỉ được thực hiện sau khi bạn của bạn đã điều trị xong, đã nộp hồ sơ cho người sử dụng lao động và cơ quan bảo hiểm đã nhận được đầy đủ hồ sơ từ phía người sử dụng lao động nộp lên.
