Tranh chấp hợp đồng bảo hiểm

Tóm tắt câu hỏi:

Kính gởi Quý luật sư. Tôi tên là Huỳnh Tấn Hát, sinh năm 1982, đang công tác tại Quảng Ngãi. Ngày 28/7/2014 tôi có tham gia gói bảo hiểm “Phú Đăng Khoa Thành Tài” của Prudential với hợp đồng 73162987, gói 18 năm, mỗi năm đóng 5.296.000 đồng. Đến nay đã đóng được 2 năm. Trong đó có quyền lợi “BẢO HIỂM Từ bỏ thu phí Bệnh hiểm nghèo: phẩu thuật não, trừ trường hợp chấn thương sọ não”. Khi mua bên Prudential (Pru) không làm thủ tục khám sức khỏe, mà chỉ hỏi sức khỏe của tôi. Tất nhiên lúc đó sức khỏe tôi rất ổn (đang giảng dạy tại trường ĐH Công nghiệp TP. HCM chi nhánh Quảng Ngãi tại thời điểm đó) và tôi khai tốt (vì trường tôi có cho khám sức khỏe định kỳ). Tháng 3/2015 tôi cảm thấy choáng váng nên đến BV Tâm thần Quảng Ngãi khám, BV cho biết tôi chỉ bị rối loạn tiền đình, có kê thuốc uống khoảng 10 ngày. Tôi đã uống nhưng bệnh tệ hơn. Ngay sau 10 ngày đó, tôi ra BV Đa khoa Đà Nẵng khám, Bs cho chụp MRI có tiêm thuốc phản quang và kết luận tôi bị u não phải mổ sớm. Tôi quyết định vào Sài Gòn mổ. Ngày 20/4/2015 tôi mổ tại BV Chợ Rẫy Sài Gòn, sau 2 tuần tôi được xuất viện. Tuy sức khỏe có phần tạm ổn sau 1 năm dưỡng bệnh nhưng hiện tại: sức khỏe giảm nhiều, miệng méo, tai điếc, hàm lệch, trí nhớ giảm, có khả năng xin nghỉ việc. Tôi có làm việc với Prudential nhưng họ không giải quyết quyền lợi cho tôi với lý do: “Chúng tôi đã đến BV Chợ Rẫy và xem bệnh án của anh, BS cho biết bệnh của anh đã có trước khi ký hợp đồng 1 năm”. Tôi không đồng ý với lý do Prudential đưa ra vì: 1. Không yêu cầu tôi khám sức khỏe, xuất trình Giấy khám sức khỏe định kỳ. 2. Prudential đơn phương làm việc với Bv Chợ Rẫy và đi đến kết luận bệnh của tôi như trên mà tôi không được biết cũng không được tham gia và họ cũng không đưa giấy tờ chứng minh cho tôi thấy Kết luận của bệnh viện. 3. Làm sao biết được u não hình thành, bệnh này chỉ phát hiện khi có dấu hiệu rõ rệt. 4. Khám sức khỏe định kỳ có bao giờ cho chụp MRI đâu mà biết có bệnh. Xin Quý luật sư tư vấn cho trường hợp quyền lợi của tôi để tôi có hướng đi tiếp theo. Xin chân thành cảm ơn./. ?

Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:

1. Cơ sở pháp lý:

– Luật kinh doanh bảo hiểm;

– Bộ luật Dân sự 2005.

2. Luật sư tư vấn:

Căn cứ Điều 12 Luật kinh doanh bảo hiểm quy định

“Điều 12: Hợp đồng bảo hiểm 

Hợp đồng bảo hiểm là sự thỏa thuận giữa bên mua bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm, theo đó bên mua bảo hiểm phải đóng phí bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Điều 14 Luật kinh doanh bảo hiểm quy định:

 “Hợp đồng bảo hiểm phải được lập thành văn bản. Bằng chứng giao kết hợp đồng bảo hiểm là giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm, điện báo, telex, fax và các hình thức khác do pháp luật quy định.”

Bên cạnh đó, Điều 570 Bộ luật Dân sự 2005 cũng quy định:

Dịch vụ tham khảo: Luật sư tư vấn pháp luật dân sự trực tuyến miễn phí qua điện thoại

“Giấy yêu cầu bảo hiểm có chữ ký của bên mua bảo hiểm là bộ phận không tách rời của hợp đồng bảo hiểm”.

Điều 13 Luật kinh doanh bảo hiểm quy định hợp đồng bảo hiểm phải có 10 nội dung sau: 

“+ Tên, địa chỉ của doanh nghiệp bảo hiểm, bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng;

+ Đối tượng bảo hiểm;

+ Số tiền bảo hiểm, giá trị tài sản được bảo hiểm đối với bảo hiểm tài sản;

+ Phạm vi bảo hiểm, điều kiện bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm;

+ Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm;

+ Thời hạn bảo hiểm;

+ Mức phí bảo hiểm, phương thức đóng phí bảo hiểm;

+ Thời hạn, phương thức trả tiền bảo hiểm hoặc bồi thường;

+ Các quy định giải quyết tranh chấp;

+ Ngày, tháng, năm giao kết hợp đồng”.

Ngoài những nội dung trên, hợp đồng bảo hiểm có thể có các nội dung khác do các bên thỏa thuận.Theo như các quy định trên thì hợp đồng bảo hiểm phải được ký kết bằng văn bản và có chữ ký của các bên tham gia (bên mua bảo hiểm và bên bán bảo hiểm). Trường hợp của anh, khi tham gia ký kết hợp đồng bảo hiểm, Công ty Prudential đã không thực hiện thủ tục khám chữa bệnh thì bạn phải xem xét lại trong hợp đồng bảo hiểm các bên có yêu cầu về nội dung này như thế nào.

Ngoài ra tại Điều 571 Bộ luật Dân sự 2005 có quy định về sự kiện bảo hiểm như sau:

“Điều 571: Sự kiện bảo hiểm

Sự kiện bảo hiểm là sự kiện khách quan do các bên thỏa thuận hoặc pháp luật quy định mà khi xảy ra thì bên bảo hiểm trả tiền bảo hiểm cho bên được bảo hiểm trừ trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 346 của Bộ luật này”.

>>> Luật sư tư vấn pháp luật dân sự qua tổng đài: 1900.6568

Sự kiện bảo hiểm là một khái niệm quan trọng trong hợp đồng bảo hiểm, nó có ý nghĩa quyết định trong việc bên bảo hiểm có phải trả bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm khi xảy ra  thiệt hại hay không.

Yêu cầu đầu tiên của sự kiện bảo hiểm là sự kiện đó phải là sự kiện khách quan mà bên mua bảo hiểm không mong muốn xảy ra. Nếu thiệt hại mà do bên mua bảo hiểm cố ý tạo ra thì không được coi là sự kiện bảo hiêm và tất nhiên không đươc trả bảo hiểm.

Yêu cầu thứ hai là sự kiện đó phải do các bên thỏa thuận hoặc pháp luật quy định. Chỉ những sự kiên do pháp luật quy định đối với loại bảo hiểm bắt buộc đó hoặc do các bên thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm tự nguyện đó xảy ra thì mới được coi là sự kiện bảo hiểm và bên bảo hiểm mới trả tiền bảo hiểm. Còn các sự kiện khách quan khác thì không được coi là sự kiện bảo hiểm.

Dịch vụ tham khảo: Luật sư tư vấn pháp luật dân sự, giải quyết các tranh chấp dân sự uy tín

Theo như anh trình bày thì trường hợp của anh là sự kiện bảo hiểm vì việc anh phải phẫu thuật u não là sự kiện khách quan, và anh không mong muốn xảy ra. Trường hợp bên bảo hiểm sẽ chi trả phí khi anh phải mổ não cũng được sự thỏa thuận của bên bảo hiểm và được quy định tại điều khoản của hợp đồng bảo hiểm. Vì vậy, công ty bảo hiểm Prudential không được quyền đơn phương hủy bỏ các quy định tại hợp đồng bảo hiểm, và phải thực hiện đúng nghĩa vụ được quy định trong hợp đồng bảo hiểm.