Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì? Ý nghĩa và các quyền lợi?

1. Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?

Thời điểm đủ 5 năm liên tục là thời gian mà nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đầy đủ để được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng, tuy nhiên, thời gian này không phải là thời hạn có giá trị sử dụng của bảo hiểm y tế như nhiều người vẫn tưởng. Thời hạn đủ 5 năm liên tục chỉ là căn cứ để xác lập các quyền ưu tiên đối với người tham gia bảo hiểm. Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế quy định thời gian 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không được quá 03 tháng Ngoài ra, đối với từng đối tượng tham gia BHYT, Luật sẽ đưa ra các các tính khác nhau:

– Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

– Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế nếu tham gia bảo hiểm y tế khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.

– Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.

– Đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật bảo hiểm y tế khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia bảo hiểm y tế thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

Thời điểm đủ 5 năm liên tục tiếng anh là “ Time of 5 consecutive years”

2. Ý nghĩa khi đóng bảo hiểm đủ 5 năm liên tục:

Căn cứ Điểm d, Khoản 1, Điều 5 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định từ 01/01/2016 thẻ BHYT cấp cho người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó, tối đa là 60 tháng (5 năm).  Theo quy định tại Điểm 1.9, Khoản 1, Điều 3 Quyết định số 1313/QĐ-BHXH về việc ban hành mẫu thẻ BHYT thì “Thời điểm đủ 05 năm liên tục:…” được in phía cuối thẻ BHYT dành cho những đối tượng đã nộp BHYT 5 năm liên tục, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT. Đối với những người tham gia chưa nộp BHYT 5 năm liên tục thì trên thẻ BHYT sẽ không được in dòng chữ này. Tức là người tham gia BHYT phải đóng đủ 5 năm liên tục không gián đoạn theo quy định thì trên thẻ BHYT mới có dòng chữ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

3. Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục:

Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục  và có “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.

Để hiểu được ‘Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm’ là gì? Người tham gia nên hiểu về nguyên tắc “cùng chi trả tiền khám chữa bệnh”. Có nghĩa là bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành chi trả một phần và người khám chữa bệnh cũng sẽ phải chi trả một phần.

Như vậy, để được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” người khám chữa bệnh cần phải thỏa mãn 2 điều kiện:

+ Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

+ Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở được áp dụng từ ngày 1/5/2016 là 1.210.000 đồng/tháng).

Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người tham gia BHYT sẽ không cần tiếp tục áp dụng cùng bảo hiểm xã hội chi trả chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch. Ví dụ:

Trường hợp người lao động tiến hành chụp Pet/CT (chi phí hiện nay khoảng 20 triệu đồng) sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với 4 triệu đồng. Tuy nhiên, nếu người lao động đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người lao động sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này nữa.

Văn bản của Bộ Y tế gửi BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

Cụ thể, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ trong việc khẩn trương phối hợp với các cơ quan, đơn vị có liên quan tiến hành thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám chữa bệnh và thanh toán BHYT. Theo đó, sau khi hoàn thành , việc thanh toán số tiền cùng chi trả trong năm cho người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên sẽ được thực hiện ngay tại cơ sở y tế, vì vậy có thể khắc phục triệt để những khó khăn trong thanh toán BHYT.

Bộ Y tế cũng đã đề nghị BHXH Việt Nam chỉ đạo, hướng dẫn thực hiện, đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân có thẻ BHYT theo 2 trường hợp sau:

Thứ nhất, đối với trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (6 tháng lương cơ sở hiện nay là 7.260.000đ) đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chỉ trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.

Trường hợp thứ 2, cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Hầu hết người bệnh chỉ được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT, ngoại trừ trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số…

Khi đáp ứng đủ 2 điều kiện nêu trên, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm của cơ quan bảo hiểm xã hội. Khi có Giấy chứng nhận này, bệnh nhân sẽ không phải chi trả số tiền từ 5% đến 20% chi phí khám chữa bệnh như khi chưa được cấp Giấy chứng nhận.

Ví dụ: Trường hợp người lao động tiến hành chụp Pet/CT (chi phí hiện nay khoảng 20 triệu đồng) sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí chụp Pet/CT tương ứng với 4 triệu đồng. Tuy nhiên, nếu người lao động đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người lao động sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này nữa.

Ví dụ: Người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 500 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 100 triệu đồng.

4. Hồ sơ hưởng BHYT 5 năm liên tục:

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:

– Thẻ BHYT;

– Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);

– Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứn