Thẻ BHYT bị sai thông tin có được thanh toán bảo hiểm không? Hồ sơ, thủ tục đổi lại thẻ bảo hiểm y tế? Khám chữa bệnh trong thời gian chờ đổi thẻ bảo hiểm y tế? Quy định về thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng?
Một trong những thông tin trong thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành đó chính là các thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm có họ tên của người tham gia; giới tính của người tham gia; ngày tháng năm sinh của người tham gia; địa chỉ nơi cư trú hoặc là nơi làm việc của người tham gia. Vậy nếu thẻ BHYT bị sai thông tin có được thanh toán bảo hiểm không?
Căn cứ pháp lý:
– Quyết định 595/QĐ-BHXH 2017 về thu BHXH, BHYT, BHTN; quản lý Sổ BHXH, Thẻ BHYT được sửa đổi bổ sung bởi Quyết định 811/QĐ-BHXH 2021;
–
Tổng đài Luật sư
Mục lục bài viết
1. Thẻ BHYT bị sai thông tin có được thanh toán bảo hiểm không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế có quy định về các thông tin được ghi trong thẻ bảo hiểm y tế, cụ thể là:
– Các thông tin cá nhân của người có tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm là: họ tên của người tham gia; giới tính của người tham gia; ngày tháng năm sinh của người tham gia; địa chỉ nơi cư trú hoặc là nơi làm việc của người tham gia;
– Mức hưởng bảo hiểm y tế;
– Thời điểm mà thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng;
– Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
– Thời gian mà người tham gia bảo hiểm y tế có tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên;
– Ảnh của người có tham bảo hiểm y tế (trừ những trẻ em dưới 6 tuổi) đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế mà không có các loại giấy tờ xác nhận nhân thân mà có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc là Giấy xác nhận của cơ quan Công an cấp xã hoặc là giấy tờ khác có xác nhận của các cơ sở giáo dục, của cơ sở giáo dục nghề nghiệp tại nơi quản lý học sinh, sinh viên, hoặc là giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác;
Căn cứ Điều 19 Luật Bảo hiểm y tế 2008 có quy định về các trường hợp phải đổi thẻ bảo hiểm y tế, theo đó các trường hợp sau đây phải thực hiện đổi thẻ bảo hiểm y tế:
– Rách, nát hoặc hỏng;
– Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
– Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
Như vậy, qua quy định trên thì trong trường hợp là thẻ bảo hiểm y tế bị sai thông tin thì thẻ bảo hiểm y tế đó sẽ không hợp lệ và sẽ không được thanh toán chi phí khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh. Do đó, để người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền lợi của BHYT thì người đó cần phải làm thủ tục để điều chỉnh các thông tin không đúng trên thẻ BHYT.
2. Hồ sơ, thủ tục đổi lại thẻ bảo hiểm y tế:
Bước 1: chuẩn bị hồ sơ
Tại khoản 2 Điều 19 Luật Bảo hiểm y tế 2008 có quy định về hồ sơ đổi lại thẻ bảo hiểm y tế, theo đó trước khi người dân đi nộp hồ sơ thực hiện thủ tục đổi lại thẻ bảo hiểm y tế thì cần phải chuẩn bị sẵn một bộ hồ sơ bao gồm những loại giấy tờ sau:
– Đơn đề nghị đổi thẻ của người có tham gia bảo hiểm y tế;
– Bản gốc thẻ bảo hiểm y tế.
Bước 2: Nộp hồ sơ
Sau khi người dân chuẩn bị xong các loại giấy tờ trên thì tiến hành nộp hồ sơ tới cơ quan chức năng có thẩm quyền.
Tại khoản 3 Điều 3 Quyết định 595/QĐ-BHXH 2017 về thu BHXH, BHYT, BHTN; quản lý Sổ BHXH, Thẻ BHYT được sửa đổi bổ sung bởi Quyết định 811/QĐ-BHXH 2021 quy định về phân cấp quản lý thì đối với trường hợp cấp, đổi thẻ bảo hiểm y tế thì:
– BHXH huyện thực hiện cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho những người tham gia BHYT do BHXH huyện trực tiếp thu
– BHXH tỉnh thực hiện cấp mới, cấp lại, đổi thẻ BHYT cho những người tham gia BHYT tại những đơn vị do BHXH tỉnh trực tiếp thu và những người hưởng trợ cấp thất nghiệp trong tỉnh.
Như vậy, người dân khi làm thủ tục đổi lại thẻ bảo hiểm y tế do bị sai thông tin phải nộp hồ sơ xin cấp đổi thẻ BHYT tại chính cơ quan BHYT cấp huyện hoặc là cấp tỉnh nơi đã cấp phát BHYT để được đổi lại thẻ.
Bước 3: Thời gian giải quyết
Căn cứ tại khoản 2 Điều 30 Quyết định 595/QĐ-BHXH 2017 về thu BHXH, BHYT, BHTN; quản lý Sổ BHXH, Thẻ BHYT được sửa đổi bổ sung bởi Quyết định 811/QĐ-BHXH 2021 quy định về thời gian cấp đổi thẻ bảo hiểm y tế như sau:
– Trường hợp không thay đổi thông tin: thời gian giải quyết là ngay trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định
– Trường hợp thay đổi thông tin: thời hạn giải quyết không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
– Trường hợp người tham gia mà đang điều trị tại các cơ sở KCB, thì thời gian giải quyết là ngay trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.
Như vậy, trong trường hợp thay đổi thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế do các thông tin không chính xác thì thời gian giải quyết là không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định
3. Khám chữa bệnh trong thời gian chờ đổi thẻ bảo hiểm y tế:
Có nhiều thắc mắc rằng người tham gia bảo hiểm y tế đang trong thời gian chờ cơ quan chức năng có thẩm quyền đổi thẻ bảo hiểm y tế do sai thông tin thì có được đi khám bệnh, chữa bệnh trong khoảng thời gian đó hay là không.
Câu trả lời ở đây là có. Tại khoản 3 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế có quy định về vấn đề này, cụ thể chính là người tham gia bảo hiểm y tế mà trong thời gian chờ cấp lại thẻ BHYT, đổi thẻ bảo hiểm y tế thì khi đến khám bệnh, chữa bệnh sẽ phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, đổi thẻ bảo hiểm y tế do chính cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc là tổ chức, cá nhân được chính cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền thực hiện tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, đổi thẻ được cấp theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này và một số loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
4. Quy định về thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng:
Tại Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng, cụ thể như sau:
– Đối với đối tượng được quy định tại khoản 6 Điều 2 nghị định này thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên được hưởng trợ cấp thất nghiệp có ghi trong quyết định được hưởng trợ cấp thất nghiệp của các cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền.
– Đối với các đối tượng quy định tại khoản 7 Điều 3 Nghị định này:
+ Trường hợp mà trẻ em sinh trước ngày 30 tháng 9 thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng cho đến hết ngày 30/09 của năm trẻ đã đủ 72 tháng tuổi;
+ Trường hợp mà trẻ sinh sau ngày 30/09 thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng cho đến hết ngày cuối của tháng mà trẻ đủ 72 tháng tuổi.
– Đối với các đối tượng quy định tại khoản 8 Điều 3 của Nghị định này thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của chính Ủy ban nhân dân cấp huyện.
– Đối với các đối tượng quy định tại khoản 9 Điều 3 của Nghị định này thì các đối tượng được quy định tại khoản 1 Điều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước thực hiện hỗ trợ 100% mức đóng bảo hiểm y tế thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng từ ngày mà được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
– Đối với các đối tượng quy định tại khoản 10 Điều 3 của Nghị định này thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng từ ngày mà được xác định ngay tại Quyết định phê duyệt danh sách của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
– Đối với các đối tượng quy định tại khoản 14 Điều 3 của Nghị định này thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
– Đối với các đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 4 Nghị định này:
+ Thẻ bảo hiểm y tế mà được cấp hằng năm cho các học sinh của các cơ sở giáo dục phổ thông, trong đó là:
Đối với các học sinh lớp 1 thì giá trị sử dụng sẽ bắt đầu từ ngày 01/10 của năm đầu tiên của cấp tiểu học;
Đối với học sinh lớp 12 thì thẻ có giá trị sử dụng cho đến hết ngày 30/09 của năm đó.
+ Thẻ bảo hiểm y tế mà được cấp hằng năm cho các học sinh, các sinh viên của các cơ sở giáo dục đại học, các cơ sở giáo dục nghề nghiệp, trong đó:
Đối với các học sinh, các sinh viên năm thứ nhất của khóa học thì thẻ có giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày nhập học, trừ trường hợp là thẻ của học sinh lớp 12 vẫn đang còn giá trị sử dụng;
Đối với các học sinh, sinh viên của năm cuối của khóa học thì thẻ có giá trị sử dụng cho đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.
– Đối với các đối tượng khác thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng tính từ ngày người tham gia nộp tiền đóng bảo hiểm y tế.
– Giá trị sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế được quy định tại Điều này sẽ tương ứng số tiền đóng bảo hiểm y tế theo đúng quy định, trừ đối tượng là những trẻ em dưới 6 tuổi.
