Tham gia bảo hiểm tự nguyện có được hưởng chế độ thai sản không?

Tóm tắt câu hỏi:

Chào luật sư! Tôi mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở huyện Quốc Oai và bảo hiểm này có chế độ thai sản như thế nào? Và sinh đúng tuyến ở bệnh viện Đa khoa Quốc Oai thì được hưởng chế độ bảo hiểm y tế bao nhiêu %, nếu sinh ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì có được bảo hiểm không? Cảm ơn Luật sư!

Luật sư tư vấn:

Khoản 2 Điều 4 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định chế độ bảo hiểm xã hội như sau:

“2. Bảo hiểm xã hội tự nguyện có các chế độ sau đây:

a) Hưu trí;

b) Tử tuất.”

Như vậy, bảo hiểm xã hội tự nguyện chỉ chi trả cho 02 chế độ là hưu trí và tử tuất, không chi trả chế độ bảo hiểm thai sản do đó nếu bạn tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện thì bạn sẽ không được hưởng bảo hiểm thai sản.

Căn cứ Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 quy định mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau: 

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; 

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; 

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này; 

Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài:1900.6568

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. 

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này: 

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; 

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; 

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. 

… “

Như vậy, nếu bạn sinh con đúng tuyến thì bạn sẽ được hưởng 80% chi phí điều trị nội trú. Nếu bạn sinh con tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì bạn phải xem rõ có đúng tuyến hay không? Nếu trái tuyến thì bạn sẽ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.

1. Chế độ thai sản khi tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện

Tóm tắt câu hỏi:

Chào luật sư, em có một thắc mắc về việc đóng bảo hiểm như sau rất mong nhận được sự tư vấn của luật sư. Em có tham gia mua bảo hiểm xã hội tự nguyện lần đầu tại bệnh viện của huyện để được hưởng chế độ thai sản. Đầu tháng 6 này em dự kiến sinh con nhưng đến ngày 19/5/2020 em mới được cấp thẻ. Vậy em có được chi trả bảo hiểm hay không?

Luật sư tư vấn:

Khoản 3 Điều 3 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về bảo hiểm xã hội tự nguyện như sau:

“3. Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình và Nhà nước có chính sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm xã hội để người tham gia hưởng chế độ hưu trí và tử tuất.”

Như vậy có thể thấy người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện chỉ được hưởng chế độ hưu trí và tử tuất, chứ không được hưởng chế độ thai sản.

Do vậy, bạn tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện thì khi sinh con bạn không được hưởng chế độ thai sản.

2. Tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện có được hưởng chế độ thai sản không?

Tóm tắt câu hỏi:

Chào luật sư! Tôi đóng BHXH bắt buộc ở 1 Công ty được 8 tháng, sau đó xin nghỉ việc. Nay, tôi muốn tham gia BHXH tự nguyện. Vậy, khi tham gia BHXH tự nguyện tôi có được hưởng chế độ thai sản không?

Luật sư tư vấn:

Luật BHXH 2014 quy định hai loại hình bảo hiểm xã hội (BHXH) là BHXH bắt buộc và BHXH tự nguyện. Theo đó, BHXH tự nguyện được thực hiện từ ngày 1/1/2008, áp dụng đối với những người trong độ tuổi lao động không thuộc đối tượng tham gia BHXH bắt buộc.

Người lao động tham gia BHXH tự nguyện chỉ thực hiện đóng góp vào quỹ hưu trí và tử tuất. Đối với người lao động vừa có thời gian tham gia BHXH bắt buộc vừa có thời gian tham gia BHXH tự nguyện thì thời gian làm cơ sở tính hưởng chế độ hưu trí và chế độ tử tuất là tổng thời gian đã đóng BHXH.

Căn cứ quy định trên thì bạn có thể tham gia BHXH tự nguyện và sẽ được cộng thời gian đã đóng BHXH bắt buộc với thời gian đóng BHXH tự nguyện để tính hưởng chế độ hưu trí.

2. Lao động đóng bảo hiểm tự nguyện có được hưởng chế độ thai sản không?

Tóm tắt câu hỏi:

Chào Luật sư! Chị tôi tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, còn tôi đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện. Vậy tôi có được hưởng chế độ thai sản giống như chị tôi không? Cảm ơn Luật sư!

Luật sư tư vấn:

Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội.

Căn cứ Khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 thì đối với người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện, chỉ được hưởng chế độ hưu trí và tử tuất.

Do đó, khi bạn tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện thì không được hưởng chế độ thai sản như người chị của bạn mà bạn chỉ được hưởng chế độ hưu trí và tử tuất theo quy định pháp luật về bảo hiểm xã hội.

3. Đóng bảo hiểm tự nguyện có được hưởng chế độ thai sản không?

Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội mà người lao động tự nguyện tham gia, được lựa chọn mức đóng và phương thức đóng phù hợp với thu nhập cá nhân của mình để được hưởng bảo hiểm xã hội.

Theo đó, Điều 18 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 khi tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện có các quyền sau:

“Điều 18. Quyền của người lao động

1. Được tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội theo quy định của Luật này.

2. Được cấp và quản lý sổ bảo hiểm xã hội.

3. Nhận lương hưu và trợ cấp bảo hiểm xã hội đầy đủ, kịp thời, theo một trong các hình thức chi trả sau:

a) Trực tiếp từ cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức dịch vụ được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền;

b) Thông qua tài khoản tiền gửi của người lao động mở tại ngân hàng;

c) Thông qua người sử dụng lao động.

4. Hưởng bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau đây:

a) Đang hưởng lương hưu;

b) Trong thời gian nghỉ việc hưởng trợ cấp thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi;

c) Nghỉ việc hưởng trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hằng tháng;

d) Đang hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành.

5. Được chủ động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động nếu thuộc trường hợp quy định tại điểm b khoản 1 Điều 45 của Luật này và đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội; được thanh toán phí giám định y khoa nếu đủ điều kiện để hưởng bảo hiểm xã hội.

6. Ủy quyền cho người khác nhận lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội.

7. Định kỳ 06 tháng được người sử dụng lao động cung cấp thông tin về đóng bảo hiểm xã hội; định kỳ hằng năm được cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận về việc đóng bảo hiểm xã hội; được yêu cầu người sử dụng lao động và cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp thông tin về việc đóng, hưởng bảo hiểm xã hội.

8. Khiếu nại, tố cáo và khởi kiện về bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật.”

Bảo hiểm xã hội bắt buộc và bảo hiểm tự nguyện khác nhau ở nhiều điểm, trong đó có chế độ thai sản của bảo hiểm xã hội tự nguyện. Theo Điều 4 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định như sau:

Đối với bảo hiểm xã hội bắt buộc có các chế độ sau đây:

+ Ốm đau;

+ Thai sản;

+ Tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

+ Hưu trí;

+ Tử tuất.

Đối với bảo hiểm xã hội tự nguyện có các chế độ sau đây:

+ Hưu trí;

+ Tử tuất.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện chỉ được hưởng 2 chế độ hưu trí, tử tuất mà không được hưởng chế độ thai sản. Chỉ có hình thức tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc thì người lao động mới được hưởng chế độ thai sản.

4. Cộng nối bảo hiểm tự nguyện và bảo hiểm bắt buộc để hưởng chế độ thai sản

Thời gian đóng bảo hiểm xã hội là thời gian được tính từ khi người lao động bắt đầu đóng bảo hiểm xã hội cho đến khi dừng đóng. Trường hợp người lao động đóng bảo hiểm xã hội không liên tục thì thời gian đóng bảo hiểm xã hội là tổng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Căn cứ Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội 2014 thì người lao động hưởng chế độ thai sản khi thuộc vào trường hợp sau: 

– Lao động nữ mang thai;

– Lao động nữ sinh con;

– Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;

– Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;

– Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản;

– Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con.

Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội 2014 phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.

Người lao động quy định tại điểm b khoản 1 Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội 2014 đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền thì phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

Người lao động đủ điều kiện quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội 2014 mà chấm dứt hợp đồng lao động, hợp đồng làm việc hoặc thôi việc trước thời điểm sinh con hoặc nhận con nuôi dưới 06 tháng tuổi thì vẫn được hưởng chế độ thai sản theo quy định tại các Điều 34, 36, 38 và khoản 1 Điều 39 của Luật bảo hiểm xã hội 2014.

Thời gian đóng bảo hiểm xã hội để hưởng chế độ thai sản trong trường hợp này là thời gian liên tục hoặc gián đoạn của người lao động tham gia bảo hiểm bắt buộc. 

Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình và Nhà nước có chính sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm xã hội để người tham gia hưởng chế độ hưu trí và tử tuất. Quy định về mức đóng, mức hưởng của hai chế độ hưu trí và tử tuất áp dụng theo Nghị định 134/2015/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội tự nguyện. Theo đó, đối với bảo hiểm tự nguyện chỉ áp dụng cho hai chế độ tử tuất và hưu trí.

Như thế, trong trường hợp này, việc tham gia bảo hiểm tự nguyện không được cộng nối để tính thời gian hưởng chế độ thai sản. Bảo hiểm tự nguyện chỉ được cộng nối để tính thời gian hưởng chế độ hưu trí và tử tuất. 

5. Đóng bảo hiểm tự nguyện có được hưởng thai sản không?

Tóm tắt câu hỏi:

Chào Luật Sư: Trước đây tôi tham bảo hiểm xã hội bắt buộc thuộc cơ quan cấp huyện cũ được hơn 2 năm. Nay tôi đã chấm dứt hợp đồng tại cơ quan cũ và nhận công việc tại cơ quan mới nhưng thuộc cán bộ không chuyên trách cấp xã nên không được tham gia bảo hiểm bắt buộc. Nên tôi tham gia đóng bảo hiểm tự nguyện. Tại điểm e) Khoản 1 Điều 31 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 thì lao động nam tham gia bảo hiểm xã hội khi có vợ sinh con thì được hưởng trợ cấp là 2 tháng lương tại cấp cơ sở. Nhưng tại khoản 2, điều 4 của Luật bảo hiểm xã hội 2014 thì người tham gia đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện chỉ được hưởng 2 chế độ đó là hưu trí và tử tuất. Vậy theo Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội 2014 ôi có được hưởng trợ cấp thai sản khi vợ sinh con không? Cảm ơn luật sư.

Luật sư tư vấn:

Bảo hiểm xã hội bắt buộc là bảo hiểm tham gia của người lao động và người sử dụng lao động thuộc các đối tượng được quy định tại Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội 2014. Điều 4 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định về các chế độ đối với bảo hiểm xã hội bắt buộc và bảo hiểm xã hội tự nguyện như sau:

– Bảo hiểm xã hội bắt buộc chi trả cho các chế độ: Ốm đau; thai sản; tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; hưu trí; tử tuất.

– Bảo hiểm xã hội tự nguyện chi trả cho các chế độ: Hưu trí; tử tuất.

 Luật sư tư vấn đóng bảo hiểm tự nguyện có được hưởng thai sản không:1900.6568

Về chế độ thai sản của Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội khi vợ sinh con được quy định tại Điều 34, Điều 38 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 như sau:

– Được nghỉ hưởng chế độ thai sản:

+ 05 ngày làm việc khi vợ sinh con ở điều kiện bình thường;

+ 07 ngày làm việc khi vợ sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi;

+ 10 ngày làm việc khi vợ sinh đôi, từ sinh ba trở lên thì cứ thêm mỗi con được nghỉ thêm 03 ngày làm việc;

+ 14 ngày làm việc khi vợ sinh đôi trở lên mà phải phẫu thuật.

– Đối với trường hợp chỉ có cha tham gia bảo hiểm xã hội thì cha phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con thì sẽ được hưởng chế độ trợ cấp một lần khi sinh con.

Theo đó, nếu bạn tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện thì không được hưởng chế độ thai sản đối với lao động nam như trên.

6. Tư vấn đóng bảo hiểm tự nguyện có được hưởng chế độ thai sản?

Tóm tắt câu hỏi: 

Kính thưa anh chị! trước đây em có đóng bảo hiểm ở 1 công ty thời gian đóng bảo hiểm là 9 tháng sau đó em nghỉ làm từ tháng 5/2017 đến hết tháng 12/2017 và cũng không có đóng bảo hiểm ở đâu cả. Từ tháng 1/2018 đến nay em làm công ty mới có đóng bảo hiểm nhưng đến lúc em nghi sinh là tháng 5/2018 thì em không đủ 6 tháng theo điều kiện để hưởng chế độ thai sản. Vậy cho em hỏi là em có thể đóng bảo hiểm tự nguyện bên ngoài được không để có thể hưởng chế độ thai sản không ạ!

Luật sư tư vấn:

Căn cứ theo quy định tại Điều 31 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về điều kiện hưởng chế độ thai sản như sau:

“Điều 31. Điều kiện hưởng chế độ thai sản

1. Người lao động được hưởng chế độ thai sản khi thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Lao động nữ mang thai;

b) Lao động nữ sinh con;

c) Lao động nữ mang thai hộ và người mẹ nhờ mang thai hộ;

d) Người lao động nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi;

đ) Lao động nữ đặt vòng tránh thai, người lao động thực hiện biện pháp triệt sản;

e) Lao động nam đang đóng bảo hiểm xã hội có vợ sinh con.

2. Người lao động quy định tại các điểm b, c và d khoản 1 Điều này phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 06 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.”

Theo đó, điều kiện để hưởng chế độ thai sản đối với lao động nữ sinh con là lao động nữ phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 6 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc lao động nữ đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 12 tháng trở lên mà phải nghỉ việc trong thời gian mang thai để dưỡng thai theo chỉ định của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền thì chỉ cần đáp ứng điều kiện đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 03 tháng trở lên trong thời gian 12 tháng trước khi sinh con.

Thời gian 12 tháng trước khi sinh con được xác định như sau: 

+ Trường hợp sinh con trước ngày 15 của tháng, thì tháng sinh con hoặc nhận con nuôi không tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con hoặc nhận con nuôi 

+ Trường hợp sinh con từ ngày 15 của tháng trở đi và tháng đó có đóng bảo hiểm xã hội, thì tháng sinh con được tính vào thời gian 12 tháng trước khi sinh con. Trường hợp tháng đó không tham gia bảo hiểm xã hội thì tính như trường hợp sinh con trước ngày 15 của tháng. 

Căn cứ theo khoản 2, Điều 4 Luật bảo hiểm xã hội 2014 bảo hiểm xã hội tự nguyện có các chế độ sau:

– Hưu trí;

– Tử tuất.

Như vậy, chế độ bảo hiểm xã hội tự nguyện không áp dụng đối với chế độ thai sản. Bạn đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện khi không đủ thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc sẽ không được tính chế độ thai sản.