Mẫu đơn xin thành lập bệnh viện Cá nhân có chứng chỉ hành nghề y; tổ chức mà người đứng đầu có chứng chỉ hành nghề y, các cá nhân khác có đủ điều kiện, tiêu chuẩn hành nghề y có mong muốn thành lập bệnh viện sẽ làm đơn xin thành lập bệnh viện.