Làm mẹ là một thiên chức cao cả của những người phụ nữ, tuy nhiên, không ít người đang lăn tăn không biết khi mình sinh mổ hay sinh thường thì sẽ được bảo hiểm y tế chi trả như thế nào. Vậy sinh thường, đẻ mổ được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?
Mục lục bài viết
1. Sinh thường, đẻ mổ được hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?
Tại Điều 21
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi các chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với những đối tượng được quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 của Điều 12 Luật này trong trường hợp là cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Qua quy định trên, ta thấy pháp luật có quy định về trường hợp phụ nữ khi đi khám thai định kỳ, sinh con cũng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí. Pháp luật không quy định phụ nữ sinh con bằng phương pháp nào thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả mà chỉ quy định khi phụ nữ “sinh con” thì là thuộc một trong các trường hợp được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Như vậy, khi phụ nữ sinh thường hay là đẻ mổ thì đều được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên đối với từng loại bảo hiểm y tế thì về mức quyền lợi được hưởng từ bảo hiểm y tế cũng sẽ có sự khác nhau. Cụ thể như sau:
1.1. Phụ nữ sinh thường, đẻ mổ đúng tuyến:
Mức hưởng Bảo hiểm y tế cho phụ nữ mang thai có sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng tuyến được quy định tại Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, cụ thể như sau:
– Phụ nữ mang thai sẽ được hưởng 80% cho những dịch vụ nằm trong danh mục của Bảo hiểm y tế. Như vậy các phần chi phí mà gia đình sẽ phải tư thanh toán khi đã có thẻ bảo hiểm y tế đúng tuyến là 20% các chi phí dịch vụ liên quan đến việc sinh đẻ.
– Theo Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì sẽ có các trường hợp mà phụ nữ mang thai được hưởng 100% phí dịch vụ liên quan đến việc sinh đẻ nằm trong danh mục được hưởng của thẻ bảo hiểm y tế. Vậy phụ nữ mang thai chỉ cần thanh toán những khoản chi phí khác mà không nằm trong danh mục có được hưởng của thẻ bảo hiểm y tế.
– Những đối tượng được hưởng 100% các quyền lợi từ bảo hiểm y tế khi sinh mổ bao gồm có:
+ Những người là sĩ quan, là quân nhân chuyên nghiệp, là hạ sĩ quan, binh sĩ của quân đội;
+ Những người đang được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội;
+ Những người thuộc diện hộ nghèo, cận nghèo, những người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế đặc biệt khó khăn, những người sống tại các đảo, huyện đảo
+ Những người phụ nữ mang thai là vợ của liệt sĩ đã hy sinh
+ Những người đã tham gia bảo hiểm y tế được 05 năm liên tục trở lên. Bên cạnh đó, trường hợp mà số tiền người đó đã chi trả chi phí khám bệnh chữa bệnh trong năm lớn hơn mức 06 tháng lương cơ sở cũng sẽ được nằm trong diện này.
1.2. Phụ nữ sinh thường, đẻ mổ trái tuyến:
Nếu phụ nữ mang thai sinh con trái tuyến có bảo hiểm, nhưng người đó xin được giấy chuyển viện đúng tuyến, thì quỹ bảo hiểm y tế sẽ vẫn sẽ chi trả 100% các mục mà bảo hiểm y tế quy định. Chỉ trừ những can thiệp mà không nằm trong bảo hiểm quy định từ đầu thì các gia đình bệnh nhân mới phải chi trả 100%.
Đối với những trường hợp mà không có giấy chuyển viện thì các chi phí sinh mổ cho những phụ nữ sinh con sẽ được tính như sau:
+ Ở các bệnh viện tỉnh:
Trước ngày 01/01/2021, Nếu như phụ nữ sinh con không có thẻ bảo hiểm y tế đúng tuyến mà thực hiện sinh đẻ tại các bệnh viện tỉnh thì người này sẽ phải chi trả 60% chi phí. Tuy nhiên theo các quy định của luật mới thì phụ nữ sinh đẻ bằng phương pháp sinh mổ có bảo hiểm đúng tuyến hay là không thì họ vẫn được hưởng 100% bảo hiểm y tế đối với những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế.
+ Ở các bệnh viện trung ương
Trong trường hợp phụ nữ sinh con bằng phương pháp sinh mổ tại các bệnh viên trung ương thì nếu như những đối tượng này không có giấy chuyển viện đúng tuyến thì quỹ Bảo hiểm y tế sẽ chỉ chi trả cho 40% các chi phí sinh, còn lại gia đình sẽ phải chi trả là 60% chi phí.
2. Phụ nữ mang thai khi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai có được hưởng bảo hiểm y tế:
Tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi, bổ sung 2014 có quy định cụ thể 12 trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
– Chi phí trong các trường hợp được quy định tại khoản 1 của Điều 21 Luật này đã được ngân sách nhà nước chi trả;
– Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng;
– Khám sức khỏe;
– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích để điều trị;
– Sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ về kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ các trường hợp phải đình chỉ thai nghén do các nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ;
– Sử dụng các dịch vụ thẩm mỹ;
– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ về mắt, trừ trường hợp là trẻ em dưới 6 tuổi;
– Sử dụng các vật tư y tế thay thế bao gồm là chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, các máy trợ thính, các phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi các chức năng;
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi các chức năng trong trường hợp thảm họa;
– Khám bệnh, chữa bệnh về nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc các chất gây nghiện khác;
– Giám định y khoa, giám định pháp y và giám định pháp y tâm thần;
– Tham gia thử nghiệm về lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Qua danh mục 12 trường hợp không được quỹ BHYT chi trả đã nêu trên, thì một trong những trường hợp không được hưởng BHYT đó chính là khi phụ nữ mang thai đi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích là điều trị. Như vậy, khi phụ nữ mang thai đi thực hiện xét nghiệm, chẩn đoán thai nhi để nhằm mục đích là điều trị thì vẫn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí.
Ngoài ra, khi phụ nữ sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai thì cũng không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí.
3. Những chế độ khi người phụ nữ sinh con là những người lao động:
Khi người phụ nữ sinh con là những người lao động thì họ sẽ được hưởng những chế độ khi phụ nữ sinh con theo các quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội và các luật khác có liên quan. Cụ thể như sau:
– Tiền thai sản: khi phụ nữ sinh con thì họ sẽ được hưởng khoản tiền thai sản theo quy định tại Điều 39 của
– Trợ cấp một lần khi sinh: tại Điều 38 của Luật Bảo hiểm xã hội 2014 có quy định những người lao động nữ sẽ được trợ cấp một lần cho mỗi con bằng 02 lần mức lương cơ sở tại tháng người này sinh con.
– Thời gian nghỉ sinh: Tại khoản 1 Điều 34 của Luật Bảo hiểm xã hội 2014 có quy định những người lao động nữ khi sinh con họ sẽ được nghỉ sinh với tổng thời gian nghỉ trước và sau khi sinh là 06 tháng. Trong trường hợp sinh đôi trở lên thì tính từ con thứ hai trở đi, cứ mỗi con, thì người mẹ sẽ được nghỉ thêm 01 tháng. Thời gian nghỉ trước khi sinh tối đa không quá 02 tháng.
– Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau sinh: Tại Điều 41 của Luật Bảo hiểm xã hội 2014 có quy định ngay sau thời gian nghỉ sinh thì trong khoảng 30 ngày đầu làm việc mà sức khoẻ của người này chưa phục hồi thì lao động nữ vẫn được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe. Mỗi ngày nghỉ thì người này được hưởng bằng 30% của mức lương cơ sở. Tuy nhiên, ở chế độ này số ngày tối đa mà người lao động nữ khi sinh con bằng phương pháp sinh thường hay sinh mổ sẽ khác nhau. Nếu người lao động nữ sinh thường thì số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau sinh tối đa sẽ là 05 ngày làm việc, còn đối với người lao động nữ sinh mổ thì số ngày nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau sinh tối đa sẽ là 07 ngày làm việc.
Các văn bản pháp luật sử dụng trong bài viết:
– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014;
– Luật Bảo hiểm xã hội 2014.
