Quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế ra đời là một sự phát triển vượt bậc với mục tiêu chia sẻ rủi ro của những chủ thể tham gia bảo hiểm y tế và cho cả cộng đồng. Theo đó, phạm vi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế từng bước được mở rộng, các chế độ bảo hiểm y tế đã đáp ứng được cơ bản nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh cho người dân, mức phí và phương thức đóng phí hợp lý với những chính sách hỗ trợ của nhà nước… Đồng thời, luật bảo hiểm y tế cũng đã quy định rất rõ về quyền và nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế. Vậy người tham gia bảo hiểm y tế có những quyền và nghĩa vụ gì và được quy định ra sao?

 

Tổng đài Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến 24/7: 1900.6568

 – Cơ sở pháp lý: Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014.

1. Bảo hiểm y tế là gì?

– Khái niệm: Bảo hiểm y tế được hiểu là  hình thức bảo hiểm bắt buộc do nhà nước tổ chức thực hiện nhằm chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, không vì mục đích lợi nhuận.

– Theo đó, bảo hiểm y tế có một số đặc điểm như sau:

+ Thứ nhất, bảo hiểm y tế áp dụng đối với mọi người dân trong xã hội

Nếu như bảo hiểm xã hội áp dụng đối với người lao động, hầu hết trong độ tuổi lao động và chủ yếu có xác lập quan hệ lao động, thì bảo hiểm y tế có đối tượng áp dụng rộng rãi với mọi người dân trong xã hội, không phân biệt bởi bất kỳ tiêu chí gì về dân tộc, tôn giáo, tín ngưỡng, tuổi tác…. Tất cả thành viên trong xã hội dù là người lao động hay không phải là người lao động, dù là trẻ em hay người già,…cũng đều có thể tham gia bảo hiểm y tế. Thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân luôn là mục tiêu phấn đấu của các quốc gia. Đây cũng chính là một trong những điểm khác biệt giữa bảo hiểm y tế và bảo hiểm xã hội.

+ Thứ hai, bảo hiểm y tế nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi y người dân khi bị ốm đau, bệnh tật

Mục tiêu của bảo hiểm y tế là hướng tới việc chăm sóc bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân. Khi bị ốm đau, bệnh tật mọi người dân đều có nhu cầu khám và điều trị bệnh tật. Khi đó bảo hiểm y tế có trách nhiệm chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho họ. Bởi vậy, mục tiêu đối tượng của bảo hiểm y tế không phải là thu nhập và đảm bảo thu nhập cho người bị ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia bảo hiểm y tế. Do đó, bảo hiểm y tế không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh. Vì thế, người tham gia bảo hiểm y tế tuy cũng đóng phí v bằng tiền như các loại bảo hiểm khác, nhưng chế độ hưởng bao giờ cũng là chế độ khám chữa bệnh, chi phí giường nằm, thuốc điều trị.

+ Thứ ba, mức hưởng bảo hiểm y tế tùy thuộc vào tình trạng bệnh tật của người tham gia bảo hiểm y tế. Đối với các loại hình bảo hiểm như bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, thì nhìn chung mức hưởng được xác định trên cơ sở mức đóng và thời gian đóng phí của người tham gia. Song, đối với bảo hiểm y tế, mức hưởng không phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng mà phụ thuộc vào tình trạng bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế. Điều này cũng là hợp lý bởi ốm đau, bệnh tật là rủi ro mà con người không thể lường trước được và cũng đều là điều không ai mong muốn. Vì vậy, người tham gia bảo hiểm y tế không nhất thiết phải được hưởng toàn bộ khoản tiền mà họ đã đóng góp và họ nên chia sẻ rủi ro cho những người bị ốm đau, bệnh tật.

+ Thứ tư, tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế gồm ba bên: bên tham gia bảo hiểm y tế, bên thực hiện bảo hiểm y tế và cơ sở khám, chữa bệnh. Đây cũng là đặc điểm quan trọng để nhận diện bảo hiểm y tế. Đó là bảo hiểm y tế bao giờ cũng có sự tham gia của ba bên: Bên thực hiện bảo hiểm y tế, bên tham gia bảo hiểm y tế và cơ sở khám chữa bệnh. Vì vậy, khác với các hình thức bảo hiểm khác (chi bao gồm bên tham gia và bên thực hiện), việc thực hiện bảo hiểm y tế bao giờ cũng có sự tham gia của bên thứ ba đó là cơ sở khám chữa bệnh.

2. Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế:

Tại Điều 36 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định về quyền của người tham gia bảo hiểm y tế, theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế có những quyền sau đây:

+ Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại các đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước, khi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế thì người tham gia có quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định của pháp luật.

+ Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế và tất nhiên sẽ có quyền được khám bệnh, chữa bệnh. Sau khi đóng phí bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng để người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Trong thẻ bảo hiểm y tế có xác định cơ sở khám chữa bệnh mà người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn tại tuyến xã, huyện hoặc tương đương. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở khám chữa bệnh theo mỗi quý. Trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định về chuyển tuyển chuyển môn kỹ thuật. Riêng đối với trường hợp cấp cửa, người tham gia bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám chữa bệnh nào.

+  Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế và yêu cầu  tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.

 + Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền khiếu nại, tố cáo đối với những  hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

3. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế:

Song song với quyền thì người tham gia bảo hiểm y tế cũng có những nghĩa vụ, theo đó, tại Điều 37 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định về nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

+ Người tham gia bảo hiểm y tế có nghĩa vụ đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn. Theo đó:

Đối với người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng. Trong đó, người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản và do tổ chức BHXH đóng. Đối với người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật, mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động đóng 2/3 và người lao động đóng 1/3. Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và do tổ chức BHXH đóng.

Đối với người đang hưởng trợ cấp BHXH do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghi việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do tổ chức BHXH đóng

Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức BHXH đóng.

Đối với sĩ quan, quan nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viện công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương hưu đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% tiền lương tháng đối với người hưởng lương, tối đa bằng 6% mức lương cơ sở đối với người hưởng sinh hoạt phí và do ngân sách nhà nước đóng.

Đối với cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; người có công với cách mạng, …thân nhân của người có công với cách mạng người đã biến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật, thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do ngân sách nhà nước đóng.

Đối với người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam, thì mức đồng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng.

Đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo; học sinh, sinh viên, thì mức đòng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.

Đối với nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng khác được quy định thì mức đóng hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương cơ sở và do đối tượng đóng theo hộ gia đình.

+ Người tham gia bảo hiểm y tế có nghĩa vụ sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế, nếu trong trường hợp cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế cũng như sử dụng thẻ bảo hiểm y tế không đúng mục đích thì sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật.

+ Người tham gia bảo hiểm y tế có nghĩa vụ chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh và nghĩa vụ phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.