Quy định về ký hiệu trên thẻ bảo hiểm y tế và quyền lợi của các đối tượng khác nhau. Bộ mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế? Quy định về cấp thẻ bảo hiểm y tế, quyền lợi của các loại thẻ BHYT?
Tóm tắt câu hỏi:
Xin Luật sư cho biết: Hiện nay Chính phủ đang rất quan tâm và vận động nhân dân tham gia bảo hiểm y tế, tuy nhiên hiện nay các ký hiệu trên thẻ bảo hiểm y tế không phải ai cũng hiểu, và mức thụ hưởng bảo hiểm y tế của những đối tượng là khác nhau. Vấn đề này không được công khai để người có thẻ bảo hiểm y tế biết được. Nhiều người có tiêu chuẩn nhưng không biết mình được thụ hưởng loại thẻ nào. Xin hỏi:
1. Những đối tượng nào được cấp thẻ bảo hiểm y tế có ký hiệu 1
2. Bản thân tôi là Thương Binh 2/4 có thẻ bảo hiểm y tế có ký hiệu 2 có đúng không? mức thụ hưởng bảo hiểm y tế của hai loại có gì khác nhau ?
Xin trân trọng cám ơn!
Luật sư tư vấn:
1.Đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm y tế ký hiệu số 1.
Bộ mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm mục đích phân loại, thống kê đối tượng tham gia BHYT; đồng thời xác định quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT phù hợp với yêu cầu quản lý hiện nay và từng bước đáp ứng yêu cầu quản lý bằng công nghệ thông tin.
Theo quy định của Điểm a Khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế, theo đó những đối tượng được hưởng theo ký hiệu số 1 trên thẻ bảo hiểm y tế là
+ CC là nhóm người có công với cách mạng gồm: những người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, Bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên
+ TE: là nhóm đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ em đủ 72 tháng tuổi mà trong năm đó trẻ em chưa đến kỳ nhập học
2.Trường hợp bạn là thương binh 2/4 có được cấp thẻ bảo hiểm có ký hiệu 2 không?
Theo quy định của Điểm b Khoản 2 Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH thì các đối tượng được cấp thẻ theo ký hiệu 2 gồm:
+ CK: gồm người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về người có công với cách mạng, trừ những người hoạt động cách mạng trước ngày 1/1/1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 1/1/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, Bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên
+ CB: Cựu chiến binh
+ KC: gồm các đối tượng là người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ, tham gia chiến tranh bảo vệ tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp lào sau 30/4/1975; thanh niên xung phong trong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ kháng chiến, dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, Mỹ, làm nhiệm vụ quốc tế từ đối tượng cấp thẻ mã, CC, CK và CB
+ HN: Người thuộc hộ nghèo
+ DT: Đối tượng là dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
+ DK: Đối tượng là người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn
+ XD: Đối tượng là người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo
+ BT: Đối tượng là người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng
+ TS: Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
Như vậy, trường hợp bạn là thương binh 2/4, là đối tượng thương binh có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên đến dưới 81%, như vậy, bạn thuộc đối tượng được cấp mã thẻ CK, ký hiệu số 2.
Luật sư
3. Về mức quyền lợi của đối tượng mang ký hiệu số 1 và ký hiệu số 2.
– Đối với đối tượng cấp thẻ theo ký hiệu số 1: là đối tượng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả, được hưởng quyền lợi: không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, hóa chất theo danh mục pháp luật quy định về danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; được hưởng chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
– Đối với đối tượng được cấp thẻ theo ký hiệu số 2: được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả bảo hiểm y tế, có giới hạn tỷ lệ thanh toán theo quy định của pháp luật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú hoặc phải chuyên tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Như vậy, đối với đối tượng được cấp thẻ theo ký hiệu số 2, quyền lợi về mức hưởng bảo hiểm sẽ thấp hơn đối tượng cấp thẻ theo ký hiệu số 1 là sẽ bị giới hạn thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ y tế.
Mục lục bài viết
- 1 1. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị trong bao nhiêu lâu?
- 2 2. Xử phạt đối với hành vi cho mượn thẻ bảo hiểm y tế
- 3 3. Cấu trúc mã thẻ bảo hiểm y tế
- 4 4. Mua thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc khi đã có thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện
- 5 5. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ khi nào?
- 6 6. Không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế lúc nhập viện thì có được thanh toán bảo hiểm không?
1. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị trong bao nhiêu lâu?
Tóm tắt câu hỏi:
Xin chào luật sư. Con trai tôi sinh ngày 19/7/2008 và tôi đã đóng thẻ bảo hiểm y tế cho cháu loại dành cho trẻ em dưới 6 tuổi. Ngày 24/07/2014 con tôi bị đau ruột thừa nên phải mổ gấp, hiện tại đang nằm ở Viện nhi Thanh Hóa. Như vậy hiện tại con tôi chưa đi học vào lớp I nên chưa có thẻ bảo hiểm y tế mới, vậy con tôi có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hay không? Tôi xin chân thành cảm ơn!
Luật sư tư vấn:
Điều 16 Luật bảo hiểm y tế quy định cụ thể như sau:
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
a) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia bảo hiểm y tế quy định tại khoản 2 Điều 51 của Luật này thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
b) Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của Luật này đóng bảo hiểm y tế lần đầu hoặc đóng bảo hiểm y tế không liên tục thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế; riêng đối với quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
c) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi.
Như vậy, thẻ bảo hiểm của con bạn đã hết giá trị sử dụng căn cứ theo điểm c, Khoản 3 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế, ngày 19/7/2014 là con bạn đã đủ 72 tháng tuổi rồi, bảo hiểm y tế đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế chỉ có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi thôi. Vì vậy, con bạn không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế.
2. Xử phạt đối với hành vi cho mượn thẻ bảo hiểm y tế
Tóm tắt câu hỏi:
Chào công ty, tôi có thắc mắc nhỏ xin được tư vấn như sau: tôi 25 tuổi hiện đang làm cho một công ty liên quan đến hóa chất, tôi được công ty tham gia đầy đủ các bảo hiểm: bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp. Tôi có một người em gái 23 tuổi chưa đi làm, em tôi đi xe bị tai nạn giao thông, vì em tôi không tham gia bảo hiểm y tế mà viện phí lại cao khi chữa bệnh. Nếu tôi cho em tôi mượn thẻ bảo hiểm y tế thì có sao không?
Luật sư tư vấn:
Bảo hiểm y tếlà hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế 2008 thì:
Điều 20. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:
a) Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;
b) Người có tên trong thẻ bảo hiểm y tế không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
2. Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.
Như vậy, thẻ bảo hiểm y tế sẽ bị tạm giữ nếu có hành vi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người khác.
Mặt khác, cũng tại quy định của Luật bảo hiểm y tế 2008 này:
Điều 49. Xử lý vi phạm
1. Người nào có hành vi vi phạm các quy định của Luật này và các quy định khác của pháp luật có liên quan đến bảo hiểm y tế thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm mà bị xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
2. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì cùng với việc phải đóng đủ số tiền chưa đóng, còn phải nộp số tiền lãi trong thời gian chậm đóng theo mức lãi suất cơ bản do Ngân hàng nhà nước công bố; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của người có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế.
Như vậy, trong trường hợp bạn mượn bảo hiểm y tế của người khác thì bạn có thể sẽ bị giữ thẻ bảo hiểm y tế và ngoài ra bạn có thể sẽ bị truy cứu trách nhiệm hình sự, việc truy cứu thế nào còn phụ thuộc vào tính chất, mức độ, hành vi vi phạm.
Hy vọng rằng sự tư vấn của chúng tôi sẽ giúp bạn lựa chọn phương án thích hợp nhất để giải quyết những vướng mắc của bạn. Nếu còn bất cứ thắc mắc gì liên quan đến sự việc bạn có thể liên hệ Tổng đài
3. Cấu trúc mã thẻ bảo hiểm y tế
Tóm tắt câu hỏi:
Chào luật sư, tôi có vần đề cần thắc mắc muốn được tìm hiểu như sau: trên thẻ bảo hiểm y tế của tôi có ghi: XB 4 22 0854… thì mỗi ký hiệu đó được hiểu là gi?
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại Quyết định 1351/2015/QĐ-BHXH thì:
Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT
Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô.
| XX | X | XX | XXXXXXXXXX |
– Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.
XB: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;
– Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.
Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.
– Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 3): được ký hiệu bằng số (từ 01 đến 99) là mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ BHYT
– Mười ký tự cuối (ô thứ 4): là số định danh cá nhân của người tham gia BHXH, BHYT.
Như vậy, với ký hiệu mã số thẻ bảo hiểm y tế của bạn đó là: Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng; bạn được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định và 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bạn thuộc tỉnh Quảng Ninh.
4. Mua thẻ bảo hiểm y tế bắt buộc khi đã có thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện
Tóm tắt câu hỏi:
Trước đây tôi chưa đi làm tôi có mua bảo hiểm y tế tự nguyện và còn thời hạn đến tháng 9-2016. Nay tôi xin được việc và công ty đóng bảo hiểm y tế cho tôi vậy tôi cùng lúc có 2 thẻ bảo hiểm y tế. Như vậy có hợp lý không? Tôi không đống bảo hiểm y tế ở công ty tôi làm cho đến khi bảo hiểm y tế tự nguyện của tôi hết hạn có được không? (Chỉ đống bảo hiểm xã hội và bhtn). Cùng lúc có 2 thẻ bảo hiểm y tế tôi cũng chẳng biết làm gì. Tôi xin chân thành cám ơn.
Luật sư tư vấn:
Khoản 2, Điều 16, Luật bảo hiểm y tế 2014 có quy định:
“2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.”
Khoản 2, Điều 13, Luật bảo hiểm y yế 2014 có quy định về mức đóng bảo hiểm y tế như sau:
“2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.”
Điều 12, Luật bảo hiểm y tế 2014 có quy định như sau:
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
1. Người lao động làm việc theo
2. Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
3. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.
4. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
5. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước.
6. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.
7. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng.
8. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
9. Người có công với cách mạng.
10. Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11. Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ.
12. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật.
14. Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15. Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng.
16. Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
17. Trẻ em dưới 6 tuổi.
18. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
20. Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
21. Học sinh, sinh viên.
22. Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp.
23. Thân nhân của người lao động quy định tại khoản 1 Điều này mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình.
24. Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể.
25. Các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ.”
Như vậy theo quy định của pháp luật và theo thứ tự tại điều 12, Luật bảo hiểm y tế 2014 thì bạn vẫn phải đóng bảo hiểm y tế bắt buộc theo công ty mà bạn đang theo làm và bạn chỉ được hưởng quyền lợi theo thẻ bảo hiểm y tế có quyền lợi cao nhất chứ không được hưởng cùng lúc quyền lợi của 2 thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 2, điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014:
“2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất”
5. Thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ khi nào?
Tóm tắt câu hỏi:
Em mới tham gia bảo hiểm y tế lần đầu từ ngày 28/2/2016 và đã nhận được thẻ bảo hiểm. Nay vì sức khỏe kém tôi muốn đi khám bệnh tại Bệnh viện Tỉnh nhưng lại nghe thấy bảo thẻ bảo hiểm của tôi có giá trị sử dụng phải từ sau ngày 29/3/2016. Vậy, Luật sư cho tôi hỏi Thông tin vừa rồi có đúng quy định pháp luật không? Và Nếu tôi đi khám ở bệnh viện Tỉnh nhưng không đúng tuyến khám chữa bệnh của thẻ bảo hiểm của tôi thì chi phí khám của tôi là bao nhiêu?
Luật sư tư vấn:
Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng:
Theo quy định tại Khoản 10 sửa đổi Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng:
“a, Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.”
Vì bạn không nói rõ bạn lần đầu tham gia bảo hiểm y tế dưới hình thức nào nên căn cứ vào trường hợp cụ thể của bạn để xác định như sau:
+ Nếu bạn tham gia bảo hiểm xã hội theo nhóm hợp đồng lao động, theo nhóm được hưởng lương hưu và nhóm do ngân sách nhà nước đóng theo khoản 1, 2, 3 Luật bảo hiểm y tế 2014 và đây là lần đầu tham gia thì thẻ bào hiểm của bạn sẽ có giá trị sử dụng từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
+ Nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ như thuộc diện hộ nghèo, học sinh, sinh viên hoặc tham gia bảo hiểm theo hộ gia đình thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ sau 30 ngày kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế.
Chi phí khám chữa bệnh trái tuyến mà người tham gia bảo hiểm được hưởng:
Theo điểm 15 Luật bảo hiểm y tế 2014 sửa đổi Luật bảo hiểm y tế 2008 có quy định:
“Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, nếu bạn muốn khám bệnh tại bệnh viện tuyến Tỉnh không đúng tuyến theo thẻ bảo hiểm y tế của bạn thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú, còn bạn sẽ chịu 40 % chi phí điều trị
6. Không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế lúc nhập viện thì có được thanh toán bảo hiểm không?
Tóm tắt câu hỏi:
Trong trường hợp cấp cứu đúng tuyến chưa xuất trình được bảo hiểm y tê. sau 3 tiếng người nhà mang bảo hiểm đến liệu tôi có được thanh toán bảo hiềm. Vi tôi vừa ra viện bệnh viện không thanh toán bảo hiểm y tế, liệu sự việc đó bệnh viện đúng hay tôi sai?
Luật sư tư vấn:
Căn cứ Điều 8 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
“1. Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
2. Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 2 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
3. Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
4. Người đã hiến bộ phận cơ thể đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này. Trường hợp phải điều trị ngay sau khi hiến mà chưa có thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT; thủ trưởng cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 3 Điều 13 Thông tư này và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này.
5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy chuyển tuyến theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
6. Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến quy định.
Đối với cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT, khi người bệnh ra viện, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp cho người bệnh các giấy tờ xác nhận tình trạng bệnh lý, các chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh thanh toán với tổ chức Bảo hiểm xã hội theo quy định tại các Điều 14, 15 và Điều 16 Thông tư này.
7. Người tham gia BHYT đến khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên không qua cơ sở y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và giấy hẹn khám lại. Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Căn cứ vào tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn khi người bệnh đến khám lại, bác sỹ quyết định việc tiếp tục hẹn khám lại cho người bệnh.
Luật sư
8. Người tham gia BHYT đến khám bệnh, chữa bệnh mà không phải trong tình trạng cấp cứu trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 hoặc Khoản 3 Điều này và một trong các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản sao): giấy công tác, quyết định cử đi học, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú.
9. Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Điều này. Trường hợp cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội cần sao chụp thẻ BHYT, giấy chuyển viện, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.”
Theo đó, căn cứ khoản 6 Điều 8 nêu trên quy định trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định theo khoản 1 hoặc khoản 2, khoản 3 Điều 8 trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở y tế làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh như trường hợp khác bệnh, chữa bệnh đúng tuyến cố định. Như vậy, đối chiếu trường hợp của bạn, chỉ cần trước khi ra viện bạn xuất trình các giấy tờ theo quy định tại khoản 1, khoản 2, khoản 3 Điều 8 nêu trên để làm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Còn việc bệnh viên không chấp nhận cho trường hợp của bạn là không đúng theo quy định của pháp luật.
