Bảo hiểm y tế là một trong những loại chế độ được hưởng của người lao động khi tham gia lao động. Trong trường hợp người lao động nữ khi sinh con, sinh khác tỉnh thì có được bảo hiểm y tế chi trả?
Mục lục bài viết
1. Bảo hiểm y tế là gì?
Bảo hiểm y tế được hiểu là một trong những loại hình bảo hiểm với mục đích là để chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Cụ thể theo quy định tại Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 có quy định bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng cho các đối tượng theo đúng quy định của pháp luật để nhằm chăm sóc cho sức khỏe và không vì mục đích lợi nhuận.
Nhà nước luôn có chính sách đóng bảo hiểm y tế cho người dân thể hiện trong việc đóng hoặc hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm y tế đối với đối tượng là người có công với cách mạng và một số nhóm đối tượng.
Trong hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế để bảo toàn và tăng trưởng quỹ, nhà nước sẽ có chính sách ưu đãi. Nguồn thu của quỹ cũng như số tiền sinh lời từ chính hoạt động đầu tư quỹ bảo hiểm y tế này sẽ được miễn thuế.
Đồng thời, Nhà nước cũng có những cơ chế nhằm khuyến khích đầu tư phát triển công nghệ và phương tiện kỹ thuật tiên tiến trong quản lý bảo hiểm y tế.
Khi tham gia bảo hiểm y tế, Nhà nước cũng ban hành những quy tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. Đồng thời, mức đóng bảo hiểm y tế được xác định trên cơ sở tiền lương của người lao động để làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của pháp luật về bảo hiểm, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở. Và chi phí khám chữa bệnh có sử dụng bảo hiểm y tế sẽ do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả. Trên cơ sở bảo đảm sức khỏe cho người dân với mục đích nhân đạo như thế, quỹ bảo hiểm y tế phải đảm bảo nguyên tắc công khai, minh bạch và đảm bảo cân đối thu chi.
2. Sinh con ở tỉnh khác có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Sinh con khác tỉnh được hiểu là người phụ nữ đến một tỉnh khác để sinh con khác với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu khi đăng ký bảo hiểm y tế.
Việc sinh con khi khác tỉnh vẫn được hưởng bảo hiểm y tế tuy nhiên mức hưởng sẽ khác nhau tùy vào từng tuyến bệnh viện người phụ nữ đến sinh con.
Đối với trường hợp sinh con khác tỉnh hiểu là khám chữa bệnh trái tuyến. Khi đó mức hưởng sẽ được quy định như sau:
Theo căn cứ tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008, hướng dẫn tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh không đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương: hưởng 40% chi phí nếu điều trị nội trú.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (theo quy định của luật cũ trước đây chỉ được hưởng 60%).
– Tại bệnh viện tuyến huyện: mức hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh.
Ví dụ: Chị Nguyễn Hải Y đang làm việc tại công ty ở Thành phố Hà Nội; ký kết hợp đồng lao động và tham gia đóng bảo hiểm ở tại công ty. Chị Y nằm trong đối tượng được hưởng mức bảo hiểm y tế là 80% nếu khám chữa bệnh đúng tuyến. Hiện nay, chị Y đang mang thai và có dự định về quê ở Hà Nam để sinh con. Và với trường hợp này, chị Y sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế ở Hà Nam khi sinh con như sau:
Chị Y sinh con tại bệnh viện tuyến trung ương: chị Y sẽ được hưởng 32% chi phí điều trị nội trú.
Chị Y sinh con tại bệnh viện tuyến tỉnh: chị Y sẽ được hưởng 80% chi phí nếu điều trị nội trú.
Chị Y sinh con tại bệnh viện tuyến huyện: chị Y sẽ được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
3. Các quyền lợi mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng:
Người tham gia bảo hiểm y tế hiện nay đi khám bệnh, chữa bệnh trình được thẻ bảo hiểm y tế hay giấy tờ tùy thân hợp lệ đúng quy định thì sẽ được hưởng các chế độ:
Thứ nhất, người dân sẽ được lựa chọn cơ sở đăng ký khám chữa bệnh cho mình: người dân có thể lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu gần nơi ở hay nơi làm việc cho thuận tiện. Và về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, người dân cũng có thể thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu vào mỗi quý.
Thứ hai, sẽ được giảm chi phí khám chữa bệnh:
Theo quy định, nếu như những dịch vụ nào nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả tùy thuộc thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được miễn phí hoàn toàn hoặc một phần chi phí điều trị, chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.
Cụ thể, trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến:
* Mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:
– Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với:
+ Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945.
+ Người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
+ Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
+ Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
+ Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.
+ Trẻ em dưới 6 tuổi.
– Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh và có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với đối tượng:
+ Người có công với Cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng.
+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 trở về nước theo quy định tại Khoản 1,2,3 và 4 Điều 2 Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006.
+ Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975 theo quy định.
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế theo quy định.
+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn.
+ Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.
+ Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về Bảo hiểm xã hội.
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
+ Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
* Mức hưởng 95% chi phí khám bệnh chữa bệnh:
+ Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng:
Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945.
Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945.
Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
+ Người đang được hưởng lương hưu hoặc các trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ Con đẻ từ đủ 6 tuổi trở lên của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt được hưởng trợ cấp hàng tháng.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
* Mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: áp dụng đối với các đối tượng khác ngoài đối tượng các trường hợp trên.
Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến:
Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức như sau:
– Tại tuyến trung ương khi điều trị nội trú sẽ được hưởng 40% chi phí.
– Tại tuyến tỉnh khi điều trị nội trú sẽ được hưởng 100% (bắt đầu từ ngày 01/01/2021).
– Tại tuyến huyện khi điều trị sẽ được hưởng 100% chi phí.
Đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến kể cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014.
– Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế.
