Quỹ bảo hiểm y tế là gì? Hình thành, thu chi quỹ bảo hiểm y tế?

1. Quỹ bảo hiểm y tế là gì?

Khái quát về bảo hiểm y tế:

Theo Luật bảo hiểm y tế năm 2008 được Quốc hội thông qua thì bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật.2 Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm mục đích để giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm y tế sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật bảo hiểm y tế năm 2008.

Bảo hiểm y tế thực chất là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tài chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Các chính sách bảo hiểm y tế của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992. Trong suốt hơn 20 năm qua, bảo hiểm y tế hiện đã và đang khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội của Nhà nước, phù hợp với tiến trình đổi mới đất nước. bảo hiểm y tế còn góp phần bảo đảm sự công bằng trong khám chữa bệnh, người lao động, người sử dụng lao động và người dân nói chung ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết của bảo hiểm y tế cũng như trách nhiệm đối với cộng đồng xã hội. Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, mất sức, đối tượng chính sách xã hội và một bộ phận người nghèo yên tâm hơn khi ốm đau vì đã có chỗ dựa khá tin cậy là bảo hiểm y tế.

Chế độ bảo hiểm y tế đang được triển khai sâu rộng, thiết thực và hiệu quả. Thực hiện đóng bảo hiểm y tế sẽ tạo mọi điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe. Đây là chính sách có ý nghĩa quan trọng của Nhà nước ta hướng tới thực hiện công bằng trong việc chăm sóc sức khỏe của mọi người dân. Hiện nay, nước ta đang tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân.

Theo quy định tại Khoản 3 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) thì Quỹ bảo hiểm y tế được định nghĩa cụ thể là:

“Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.”

Như vậy, ta nhận thấy, luật bảo hiểm y tế năm 2008 được ban hành đã xác định Quỹ Bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế của người dân và các nguồn thu hợp pháp khác. Và, Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.

2. Hình thành, thu chi quỹ bảo hiểm y tế:

2.1. Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ những nguồn nào:

Theo quy định tại Điều 33 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 thì quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ các nguồn sau:

– Thứ nhất: quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế.

– Thứ hai: quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.

– Thứ ba: quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; và các nguồn thu hợp pháp khác.

Ở định nghĩa của Quỹ bảo hiểm y tế cũng đã đưa ra quy định về nguồn hình thành của Quỹ bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, tại Điều 33 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 đã quy định cụ thể hoen về các nguồn này để đảm bảo sự minh bạch của sự hình thành Quỹ bảo hiểm y tế và tránh những tranh chấp, sai sót phát sinh trong thực tiễn quá trình sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008.

2.2. Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng vào mục đích gì?

Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho các mục đích sau theo quy định tại Khoản 1, Điều 35 Luật bảo hiểm y tế năm 2008:

– Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho mục đích thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

– Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho mục đích chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước.

– Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho mục đích đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả.

– Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho mục đích lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm trước liền kề.

Mục đích của Quỹ bảo hiểm y tế cũng là các khoản nguồn chi ra của bảo hiểm y tế. Đó là Quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng cho mục đích thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; cho chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo định mức chi hành chính của cơ quan nhà nước; cho mục đích đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc an toàn, hiệu quả và được sử dụng cho mục đích lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm trước liền kề.

2.3. Quy định về việc phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế:

Việc phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại Điều 35 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Điều này được sửa đổi bởi Khoản 23 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014), cụ thể như sau:

– 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh.

– 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.

– Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế sẽ được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật bảo hiểm xã hội. Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế trên cơ sở đề nghị của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

– Trong trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi được Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán thì phần kinh phí chưa sử dụng hết được phân bổ theo lộ trình như sau:

+ Từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau đây:

Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho một số nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế – xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến huyện.

Trong thời hạn một tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết về cho địa phương.

Trong thời hạn 12 tháng (1 năm), kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng theo đúng quy định của pháp luật.

+ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 thì phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.

Trong trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng.

Như vậy, pháp luật đã quy định cụ thể về việc phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Việc phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế sẽ được thực hiện theo đúng quy định được nêu bên trên để đảm bảo hoạt động và vai trò của Quỹ bảo hiểm y tế.