Phạm vi và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Để đảm bảo quyền và lợi ích của những đối tượng là người tham gia bảo hiểm y tế theo như quy định của Luật Bảo hiểm y tế của nước ta hiện hành. Những người tham gia bảo hiểm y tế thuộc các trường hợp khám chữa bệnh được quy định trong phạm vi của bảo hiểm y tế thì sẽ được hưởng các khoản chi trả đối với việc khám chữa bệnh của người này. Những bởi vì mục đích của bảo hiểm y tế được Nhà nước quy định và áp dụng đối với người dân là nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho những đối tượng này, cho nên, việc quy định về mức phạm vi hưởng chi trả bảo hiểm cũng không có mục đích khác trong đó. Vậy pháp luật này đã quy định về phạm vi và mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế có nội dung như thế nào? Trong nội dung bài viết dưới đây, Luật Dương Gia sẽ gửi tới quý bạn đọc nội dung này như sau:

Luật sư tư vấn luật qua điện thoại trực tuyến miễn phí: 1900.6568

Cơ sở pháp lý

– Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014

– Nghị định số 146/2018/NĐ-CP Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế

– Thông tư 143/2020/TT-BQP hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế đối với đối tượng thuộc phạm vi quản lý của Bộ Quốc phòng.

1. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Trên cơ sở thông thường thì có thể hiểu một cách đơn giản rằng đối với người tham gia vào bảo hiểm y tế thì sẽ được thực hiện việc khám chưa bệnh mà được bảo hiểm y tế chi trả theo như quy định của pháp luật hiện hành về vấn đề này. Bởi lẽ, có thể hiểu như thế là bởi vị mục đích của việc áp dụng việc tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc là bởi vì bảo hiểm này sẽ thực hiện việc chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men và chăm sóc cho người có thẻ khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo đúng nơi đăng ký ghi trên thẻ. Vậy pháp luật đã quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế có nội dung như thế nào?

Để giải đáp thắc mắc này, theo như quy định tại Điều 21 của Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 đã có quy định rất rõ ràng về nội dung của phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế”

Từ quy định được nêu ra ở trên có thể thấy rằng, ngày từ quy định đầu tiên tại Khoản 1 Điều này thì pháp luật Bảo hiểm y tế đã có quy định về việc người tham gia Bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả các chi phí đó là:

+ Một là việc quỹ này thực hiện việc chi trả phần lớn số tiền mà người tham gia Bảo hiểm y tế thực hiện những hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

+ Hai là, quy định về vấn đề vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng như: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Trẻ em dưới 6 tuổi; …. và các đối tượng khác như đã được quy định tại Điều này.

Bên cạnh việc quy định về việc người tham gia Bảo hiểm y tế được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả các chi phí nêu trên thì cũng có các trường hợp Quỹ Bảo hiểm y tế không thực hiện việc chi trả cho việc người tham gia Bảo hiểm y tế thực hiện việc khám chữa bệnh như:

– Chi phí khám chữa bệnh của người tham gia Bảo hiểm y tế đã được ngân sách hoặc các nguồn tài chính khác chi trả.

– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

– Khám sức khỏe.

– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

– Sử dụng vật tư thay thế bao gồm: chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.

– Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

– Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.  

Việc quy định này của pháp luật bảo hiểm y tế nhằm mục đích không thực hiện và sử dụng quỹ bảo hiểm để thực hiện chi trả nhiều lần cho một trường hợp khám chữa bệnh của người tham gia Bảo hiểm y tế. Ngoài ra, đối với những hoạt động đi khám chữa bệnh trong các trường hợp trên sẽ không được hưởng Bảo hiểm y tế, điều này đồng nghĩa với việc bệnh nhân phải chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Người bệnh cần chuẩn bị và tham khảo chi phí để chủ động đi khám chữa và điều trị bệnh. Việc này nhằm giảm thiểu bớt các chi phí không vì mục đích chăm sóc sức khỏe cần thiết.

2. Mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Trên cơ sở quy định của Luật Bảo hiểm y tế thì những người tham gia bảo hiểm y tế theo như chủ trương và quy định của Nhà nước thì sẽ được hưởng các mức tri trả theo như quy định của pháp luật này khi người này thực hiện việc khám chữa bện tại các cơ sở ý tế công. Quỹ bảo hiểm Nhà nước se thực hiện việc chi trả phần lớn các chi phí khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm khi thực hiện việc đi khám chữa bện đúng tuyến, và quỹ này sẽ chi trả phần nào đó các chi phí khám chữa bệnh khi người tham gia bảo hiểm thực hiện hoạt động tham gia khám chữa bện không đúng tuyến. Bởi lẽ, có các quy định về mức hưởng chi trả bảo hiểm của việc khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến là khác nhau nhằm mục đích giảm thiểu gánh nặng người bệnh không thực hiện việc khám chữa bện ở tuyến dưới và gây quá tải cho các tuyến khám chữa bệnh cấp cao hơn. Theo đó việc quy định mức hưởng tri tra bảo hiểm đúng tuyến và trái tuyến của người tham gia bảo hiểm y tế có nội dung lần lượt là:

Thứ nhất, trong trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được xác định trên thông tin được đề cập trong Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 quy định về việc mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến như sau:

– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chưa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng là 100% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm a, d, e, g, h và i Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

– Chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

+ 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tại tuyến xã;

+ 100% chi phí khám chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến;

+ 95% chi phí khám chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008;

+ 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Thứ hai, trong trường hợp đi khám chữa bệnh trái tuyến của người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh theo thông tin được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 và Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, ngoài 8 trường hợp khám đúng tuyến đề cập tại mục trên, các trường hợp còn lại sẽ là khám chữa bệnh không đúng tuyến. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến cho năm 2021 theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cụ thể như sau:

Một là, Chi trả khoảng 40% chi phí điều trị nội trú tại Bệnh viện tuyến trung ương.

Hai là, Chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước tại Bệnh viện tuyến tỉnh (trước đây chỉ 60%).

Ba là, Chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh tại Bệnh viện tuyến huyện.

Bên cạnh đó, theo như quy định này thì nhóm đối tượng như người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sống ở vùng có điều kiện khó khăn và người đang sinh sống ở xã đảo, huyện đảo cũng sẽ được chi trả 100% chi phí điều trị ngoại và nội trú tại bệnh viện tuyến huyện. Bên cạnh đó, nhóm đối tượng này cũng được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương được xác định là nằm trong phạm vi mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế.

Như vậy, nhằm mục đích phân bố người tham gia bảo hiểm y tế thực hiện việc khám chưa bệnh ở tất cả các bện viên trên khắp cả nước được đồn đều và tránh tình trạng quá tải dẫn đến những hậu quả không mong muốn. Cho nên, Luật Bảo hiểm y tế hiện hành đã có các quy định về các trường hợp hưởng chi trả bảo hiểm theo mức cao khi thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến và việc hưởng chi trả bảo hiểm ở mức thấp hơn trong từng trường hợp cụ thể nếu như người tham gia bảo hiểm thực hiện việc khám chữa bệnh trái tuyến. Bởi vì lý do này, cho nên những người tham gia bảo hiểm y tế để được hưởng chi trả bảo hiểm ở mức cao nhất thì cần phải tuân thủ đúng các quy định về việc khám chữa bệnh đúng tuyến.