Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến mới nhất

Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Trong quá trình khám chữa bệnh thì có những mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến và đúng tuyến như thế nào? Dưới đây là bài viết chi tiết của chúng tôi.

1. Bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến là gì?

1.1. Bảo hiểm y tế là gì?

– Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

– Bảo hiểm y tế (bảo hiểm sức khỏe) là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau

1.2  Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế bao gồm:

– Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

– Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;

– Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;

– Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

– Nhóm tham gia Bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;

– Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

1.3 Bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến

Tại Thông tư số 30/2020/TT-BYT được Bộ Y tế ban hành ngày 31-12-2020 (có hiệu lực thi hành từ ngày 1-3-2021). Đây là Thông tư quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Nghị định số 146/2018/NÐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp KCB BHYT đúng tuyến bao gồm:

1. Người tham gia BHYT đến KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

2. Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở KCB quy định tại khoản này.

3. Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.

Bác sĩ hoặc y sĩ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.

4. Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:

a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16-11-2015 của Bộ Y tế về quy định đăng ký KCB BHYT ban đầu và chuyển tuyến KCB BHYT. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NÐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);

b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NÐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;

c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26-2-2016 của Bộ Y tế quy định về KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT liên quan đến KCB lao.

5. Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại khoản 7 Ðiều 15 Nghị định số 146/2018/NÐ-CP. Cơ sở KCB có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NÐ-CP.

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy việc tham gia bảo hiểm như quy định  chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế, Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định như trên. đây là là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau

2. Bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến tiếng anh là gì?

Bảo hiểm y tế đúng tuyến tiếng anh là on-line health insurance

Bảo hiểm y tế trái tuyến tiếng anh là off-line medical insurance

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

3. 1. 08 trường hợp được xác định KCB đúng tuyến BHYT từ 01/3/2021

Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế, quy định 08 trường hợp khám chữa bệnh (KCB) BHYT đúng tuyến bao gồm:

– Đến KCB đúng cơ sở KCB  ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

– Thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB.

– Đi cấp cứu.

– Được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:

– Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015.

– Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.

– Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.

– Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

–  Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.

– Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Trong đó, (6), (7), (8) là những trường hợp mới được bổ sung.

3. 2. Hướng dẫn việc đóng BHYT cho 02 nhóm đối tượng

Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn việc đóng BHYT cho một số đối tượng như sau:

1. Xác định đối tượng đóng, mức đóng và giảm trừ mức đóng BHYT  theo hình thức hộ gia đình

– Việc xác định đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (đối tượng được tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình) căn cứ vào một trong các giấy tờ sau đây:

+ Đối với chức sắc, chức việc, nhà tu hành: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc danh sách có đóng dấu của tổ chức tôn giáo trực tiếp quản lý chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

+ Đối với người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc danh sách có đóng dấu của cơ sở bảo trợ xã hội nơi người đó đang cư trú.

– Việc giảm trừ mức đóng BHYT khi tham gia theo hình thức hộ gia đình được thực hiện ngay từ người thứ hai trở đi có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc trong danh sách có đóng dấu của tổ chức tôn giáo, cơ sở bảo trợ xã hội.

2.  Đóng BHYT đối với trẻ sơ sinh cần điều trị ngay kể từ khi được sinh ra mà tử vong

– Trường hợp trẻ sơ sinh cần điều trị ngay từ khi được sinh ra mà tử vong, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi văn bản thông báo kèm Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án của trẻ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT để cơ quan bảo hiểm xã hội lập danh sách những trường hợp này:

Gửi Sở Tài chính nơi người mẹ cư trú hoặc Sở Tài chính nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt trụ sở (đối với trường hợp trẻ sơ sinh không có người nhận hoặc bị bỏ rơi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) để Sở Tài chính chuyển kinh phí theo quy định tại khoản 3 Điều 15 Luật Bảo hiểm y tế.

3. 3. Các chi phí vị thuốc y học cổ truyền được quỹ BHYT thanh toán

Nội dung này được quy định tại Thông tư 27/2020/TT-BYT sửa đổi Điều 5 Thông tư 05/2015/TT-BYT ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Theo đó, trường hợp cơ sở KCB mua dược liệu để chế biến, bào chế vị thuốc, quỹ BHYT thanh toán chi phí dược liệu theo giá mua vào của cơ sở KCB và các chi phí sau:

– Chi phí hao hụt trong chế biến, bảo quản, cân chia (nếu có);

– Chi phí phụ liệu làm thuốc;

– Chi phí chế biến, bào chế bao gồm điện, nước, nhiên liệu;

– Chi phí bao bì đóng gói (nếu có);

– Chi phí nhân công thực hiện;

– Chi phí quản lý và chi phí khấu hao máy móc.

Nếu mua vị thuốc từ các đơn vị cung ứng, quỹ BHYT thanh toán theo giá vị thuốc mua vào của vị thuốc và chi phí hao hụt trong bảo quản, cân chia (nếu có).

Trường hợp có các chi phí phát sinh ngoài quy định trên, cơ sở KCB lập bản thuyết minh chi tiết để thống nhất với cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT làm căn cứ thanh toán.

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

4.1. Từ năm 2021, người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trái tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB?

Theo quy định trên thì từ 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (mức hưởng khi đi khám đúng tuyến) theo tỷ lệ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (hiện hành là 60%), cụ thể như sau:

– Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 80% chi phí KCB thì:

+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 48% chi phí điều trị nội trú).

+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).

– Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 95% chi phí KCB thì:

+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 57% chi phí điều trị nội trú).

+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).

– Đối với trường hợp thẻ BHYT có mức hưởng 100% chi phí KCB thì:

+ Hiện nay, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 60% chi phí điều trị nội trú).

+ Từ 01/01/2021, đi KCB trái tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).

Như vậy: Từ năm 2021, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì được quỹ BHYT thánh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của loại thẻ BHYT.

Điều trị nội trú hay ngoại trú đều được hưởng BHYT?

Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) thì chế độ này chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú; không áp dụng đối với trường hợp điều trị ngoại trú.

4.2. Người có thẻ BHYT khi đi KCB được hưởng BHYT trong mọi trường hợp?

Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ BHYT sẽ không được hưởng BHYT trong các trường hợp sau:

– Chi phí KCB (thuộc trường hợp được hưởng BHYT) đã được ngân sách nhà nước chi trả.

– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

– Khám sức khỏe.

– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.

– KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

– KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy: Người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng BHYT.

Trên đây là thông tin chúng tôi cung cấp cho bạn đọc về Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến, Hướng dẫn các thủ tục và các thông tin pháp lý mới nhất. Dựa trên quy định của pháp luật hiện hành.