Mẫu đơn xin xác nhận bệnh án và hướng dẫn soạn thảo

1. Mẫu đơn xin xác nhận bệnh án là gì?

Mẫu đơn xin xác nhận bệnh án là mẫu đơn được cá nhân lập ra để gửi tới cơ sở khám bệnh xin được xác nhận bệnh án.Việc xin xác nhận bệnh án này để nhằm mục đích hưởng bảo hiểm, xin nghỉ việc có lý do, nghỉ làm do bị bệnh,… Mẫu đơn nêu rõ nội dung xác nhận, thông tin người làm đơn…

Mẫu đơn xin xác nhận bệnh án thể hiện nguyện vọng của cá nhân gửi tới cơ sở bạn khám bệnh để xin xác nhận bệnh án. Và đây cũng là cơ sở để cơ quan có thẩm quyền xác nhận lại bệnh án cho người bệnh.

2. Mẫu đơn xin xác nhận bệnh án chi tiết nhất:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                              …, ngày … tháng … năm …

ĐƠN XIN XÁC NHẬN BỆNH ÁN

Căn cứ Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm….

Kính gửi: Viện Sức khỏe …– Bệnh viện …

Tôi là: …                                Ngày sinh: …

CMND số: …, Cấp ngày: …, tại: …

Hộ khẩu thường trú: …

Số điện thoại: …                           Email: …

Dựa trên các quy định sau của Luật Khám bệnh, Chữa bệnh năm …..

+ Khoản 1 Điều 11 Quyền được cung cấp thông tin về hồ sơ bệnh án và chi phí khám bệnh, chữa bệnh: “Được cung cấp thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án…”;

+ Khoản 5 Điều 53 Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: “Bảo đảm việc thực hiện các quyền và nghĩa vụ của người bệnh…”

Tôi làm đơn này với mong muốn Bệnh viện xác nhận những thông tin sau trong hồ sơ bệnh án của tôi lưu trữ tại bệnh viện trong quá trình tôi điều trị ở đây:

Bệnh điều trị: …

Thời gian điều trị nội trú: …

Thời gian điều trị ngoại trú: …

Bác sĩ điều trị: …

Loại thuốc điều trị: …

Diễn biến tình trạng bệnh trong quá trình điều trị: …

Lý do xin xác nhận: …

Một lần nữa, tôi kính đề nghị Bệnh viện xác nhận những thông tin trên là đúng với hồ sơ bệnh án của tôi.

Mong sớm nhận được phản hồi từ Bệnh viện.

Tôi chân thành cảm ơn!

Xác nhận của Bệnh viện                                                          Người làm đơn

3. Hướng dẫn soạn thảo mẫu đơn xin xác nhận bệnh án chi tiết nhất:

-Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền xác nhận bệnh án

-Họ, tên và địa chỉ của người gửi đơn xin xác nhận bệnh án:

-Nếu là người được ủy quyền xin xác nhận bệnh án thì ghi rõ cơ quan, tổ chức, cá nhân ủy quyền.

-Nếu người xin xác nhận bệnh án không có CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước công dân thì ghi các thông tin theo giấy tờ tùy thân.

-Ghi tóm tắt nội dung xin xác nhận bệnh án; ghi rõ cơ sở của việc xin xác nhận bệnh án; yêu cầu giải quyết xin xác nhận bệnh án.

4. Một số quy định pháp lý liên quan:

Theo Thông tư 46/2018/TT-BYT quy định một số điều để quản lý hồ sơ bệnh án:

4.1. Các loại và nội dung của hồ sơ bệnh án điện tử:

Các loại và nội dung của hồ sơ bệnh án điện tử

1.Hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm hồ sơ bệnh án nội trú, hồ sơ bệnh án ngoại trú và các loại hồ sơ bệnh án khác theo quy định của Bộ Y tế.

2.Nội dung của hồ sơ bệnh án điện tử gồm đầy đủ các trường thông tin theo mẫu của hồ sơ bệnh án sử dụng trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án và Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, Quyết định số 4604/QĐ-BYT ngày 29/11/2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế Ban hành “Mẫu bệnh án Y học cổ truyền”, Quyết định số 999/QĐ-BYT ngày 05/04/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án phá thai, Quyết định số 3443/QĐ-BYT ngày 22/09/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành bổ sung mẫu hồ sơ bệnh án và một số biểu mẫu hồ sơ chuyên khoa mắt, Quyết định số 1456/QĐ-BYT ngày 04/05/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án bệnh tay chân miệng và các quy định khác có liên quan.

Việc lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử

1.Việc lập, cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử được thực hiện theo quy định tại Điều 4 Thông tư này và Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

2.Thời gian cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử tối đa 12 giờ, kể từ khi có y lệnh khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp thời gian khám, chữa bệnh kéo dài trên 12 giờ hoặc có sự cố về công nghệ thông tin thì thời gian cập nhật hồ sơ bệnh án điện tử tối đa không quá 24 giờ.

Vấn đề lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử thay cho hồ sơ bệnh án giấy khi đáp ứng các yêu cầu sau đây:

1.Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử đạt mức nâng cao theo quy định tại Thông tư số 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành bộ tiêu chí ứng dụng công nghệ thông tin tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (sau đây viết tắt là Thông tư số 54/2017/TT-BYT).

2.Thiết bị lưu trữ phải có đủ dung lượng để lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử đáp ứng thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

3.Hồ sơ bệnh án điện tử phải được lưu trữ dự phòng tại một cơ quan, tổ chức cung cấp dịch vụ lưu trữ dữ liệu (data center) đáp ứng tiêu chuẩn theo quy định của Bộ trưởng Bộ Thông tin và Truyền thông. Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng thì lưu trữ dự phòng hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

4.Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sáp nhập thì phải bàn giao dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử cho nơi sáp nhập tiếp nhận; trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải thể thì phải bàn giao dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử cho cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp trước khi giải thể tiếp nhận.

5.Định kỳ hằng tuần, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện lưu trữ dự phòng hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định tại khoản 3 Điều này.

Theo Bộ Y tế, trước đây, công tác lưu trữ thông tin về bệnh nhân tại các cơ sở y tế từ thời điểm làm thủ tục nhập viện đến khi xuất viện đều phải thực hiện trên giấy tờ, sổ sách, khiến lượng thông tin lưu trữ quá lớn, công tác tìm kiếm khó khăn. Như vậy, việc lưu trữ hồ sơ bệnh án trên phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử đạt mức nâng cao theo quy định tại Thông tư số 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành bộ tiêu chí ứng dụng công nghệ thông tin tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Quy định về việc thực hiện hồ sơ bệnh án điện tử tại thông tư này được xem là hướng đi cần thiết và có ý nghĩa lớn trong việc nâng cao khả năng chăm sóc sức khỏe cho người dân và việc tương tác, trao đổi thông tin và phối hợp giữa các bệnh viện trong nước và điều quan trọng nữa là việc này giúp nước ta hòa nhập với xu hướng chung của thế giới.

4.2. Sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử:

Theo Điều 7 Thông tư này quy định về sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử như sau:

1.Việc sử dụng và khai thác hồ sơ bệnh án điện tử được thực hiện theo quy định tại Khoản 4 và Khoản 5 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh.

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định việc cho phép khai thác hồ sơ bệnh án điện tử trong các trường hợp sau đây:

a)Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ hoặc sao chép điện tử để phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;

b)Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ hoặc sao chép điện tử hoặc sao chép giấy có xác nhận của Thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền;

c)Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử hoặc bản tóm tắt hồ sơ bệnh án giấy khi có yêu cầu theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 Luật Khám bệnh, chữa bệnh. Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án điện tử có các trường thông tin theo mẫu quy định tại Phụ lục 4 ban hành kèm theo Thông tư số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết thi hành Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế.

2.Các đối tượng quy định tại khoản 1 Điều này khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án điện tử phải giữ bí mật và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã yêu cầu và được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho phép.

Từ quy định tại Điều trên ta có thể thấy việc quản lý hồ sơ bệnh án trên điện tử sẽ giúp ích cho việc quản lý và khai thác hồ sơ đối với sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được xem hồ sơ bệnh án điện tử tại chỗ hoặc sao chép điện tử để phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật; Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh.