Mẫu đơn đề nghị thay đổi thông tin trong sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế

1. Đơn đề nghị thay đổi thông tin trong sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế là gì?

Hiện nay, bảo hiểm xã hội ở Việt Nam có hai loại hình là bảo hiểm xã hội gồm bảo hiểm xã hội bắt buộc và bảo hiểm xã hội tự nguyện còn bảo hiểm y tế là loại hình bắt buộc tham gia.

Đơn đề nghị thay đổi thông tin trong sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, trong bảo hiểm xã hội được dùng với tên gọi là tờ khai điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Tờ khai này do người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế viết, đề nghị cơ quan, tổ chức bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế thay đổi thông tin trong bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Và tờ khai này cũng được dùng để kê khai thông tin trong trường hợp người tham gia không tìm thấy mã số bảo hiểm xã hội do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp.

Tờ khai điều chỉnh thông tin trong sổ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế được dùng để khai thông tin của người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đề nghị điều chỉnh các thông tin như thông tin cá nhân: tên, tuổi, địa chỉ,… phương thức đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện, nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu,…

2. Mẫu tờ khai điều chỉnh thông tin trong sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế:

Tờ khai điều chỉnh thông tin trong sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế được ban hành kèm theo quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 của bảo hiểm xã hội Việt Nam với mẫu chung là Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Mẫu tờ khai như sau:

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số bảo hiểm xã hội do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp

 Họ và tên (viết chữ in hoa):…. Giới tính:…

Ngày, tháng, năm sinh:…. /…. /…… Quốc tịch:…

Dân tộc:…. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…

Điện thoại:…. Email (nếu có):…

Nơi đăng ký khai sinh: Xã:…. Huyện:….. Tỉnh:….

Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……

Địa chỉ nhận kết quả:  Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:…..

Xã:… Huyện:…. Tỉnh:……

 Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số bảo hiểm xã hội đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế

 Mã số bảo hiểm xã hội:……  Điều chỉnh thông tin cá nhân:

Họ và tên (viết chữ in hoa):……Giới tính:…..

Ngày, tháng, năm sinh: …… /….. /…… Nơi đăng ký khai sinh: Xã……… Huyện:….. Tỉnh:…..

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:……

Mức tiền đóng: …..   Phương thức đóng:…….

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ……….

Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ……

Hồ sơ kèm theo (nếu có): ………

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

………, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số bảo hiểm xã hội; Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;

Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ:…….. Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú):………

Mã số hộ gia đình:…….. Điện thoại liên hệ:…..

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể:……

Thôn (bản, tổ dân phố):…… Xã (phường, thị trấn):…….

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):…….Tỉnh (Tp thuộc Trung ương):……..

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

Stt	Họ và tên	Mã số bảo hiểm xã hội	Ngày tháng năm sinh	Giới tính	Quốc tịch	Dân tộc	Nơi đăng ký khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7	8	9

……, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai

3. Hướng dẫn viết tờ khai điều chỉnh thông tin trong sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế:

Phần họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

Phần giới tính: ghi giới tính của người tham gia, ghi rõ là “Nam” hoặc “Nữ”

Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước công dân

Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước. Ví dụ: Quốc tịch Việt Nam.

Dân tộc: ghi rõ mình thuộc dân tộc nào, giống trong giấy khai sinh, chứng minh nhân dân. Ví dụ: Dân tộc: Thái.

Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh . Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

Địa chỉ nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan bảo hiểm xã hội gửi trả sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, thông tin bao gồm số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

Phần “Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ”  chỉ áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ, ghi đầy đủ họ tên như trong giấy khai sinh/ chứng minh nhân dân

Mã số bảo hiểm xã hội: ghi mã số bảo hiểm xã hội đã được cơ quan bảo hiểm xã hội đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số bảo hiểm xã hội khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số bảo hiểm xã hội thì người tham gia có thể tra cứu mã số bảo hiểm xã hội tại Bưu điện văn hóa xã hoặc địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan bảo hiểm xã hội, Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp,… để xác định mã số bảo hiểm xã hội.

Trường hợp không xác định được mã số bảo hiểm xã hội mà có số sổ bảo hiểm xã hội hoặc số thẻ bảo hiểm y tế thì ghi số sổ bảo hiểm xã hội hoặc số thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp xác định được mã số bảo hiểm xã hội nhưng khác số sổ bảo hiểm xã hội thì ghi mã số bảo hiểm xã hội vào chỉ tiêu này và ghi bổ sung số sổ bảo hiểm xã hội vào chỉ tiêu.

Số điện thoại liên hệ: ghi chính xác số điện thoại liên hệ (nếu có).

Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

Mã hộ gia đình tại phần phụ lục thành viên hộ gia đình: ghi mã hộ gia đình đã được cơ quan bảo hiểm xã hội đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số bảo hiểm xã hội khi điều chỉnh thông tin);

Phần mức tiền đóng người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện phải ghi phần này, còn người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc không phải ghi: ghi mức thu nhập tháng do người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện lựa chọn.

Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …

 Nơi đăng ký Khám chữa bệnh ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

 Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu …

Hồ sơ kèm theo:

– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

– Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính) đã ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội thì không phải xác nhận.

Phần số sổ hộ khẩu tại Phụ lục Thành viên hộ gia đình được ghi tại trang đầu tiên của sổ hộ khẩu, gồm 09 chữ số.

Phần bảng thành viên hộ gia đình ghi đầy đủ những thông tin của những thành viên tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Các thông tin như họ tên, ngày tháng năm sinh,… ghi đầy đủ, chính xác như trong giấy khai sinh, chứng minh nhân dân/ căn cước công dân; phần quan hệ với chủ hộ thì ghi rõ là bố, mẹ, vợ/ chồng hay con của chủ hộ.

4. Hồ sơ nộp cùng tờ khai điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế:

Hồ sơ nộp cùng tờ khai điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bao gồm:

Trường hợp thay đổi nơi làm việc thì hồ sơ nộp cùng có Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc
Trường hợp điều chỉnh họ, tên, chữ đệm; điều chỉnh ngày tháng năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch:

– Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định
và chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.

– Trường hợp là đảng viên theo hướng dẫn của cơ quan có thẩm quyền.

5. Hồ sơ điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế nộp ở đâu:

Các trường hợp cấp lại, gộp sổ, điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT được nộp tại:

 – Người đang làm việc nộp cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH.

–  Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH hoặc đã được giải quyết hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH đề nghị cấp lại, điều chỉnh nội dung trên sổ BHXH: nộp cho cơ quan BHXH trên toàn quốc