Mẫu biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT

1. Mẫu biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT là gì?

Mẫu biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế là mẫu biên bản được lập ra khi tiến hành thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế.  Mẫu biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế nêu rõ nhưng thông tin về đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ sở y tế, nội dung biên bản…

Mẫu biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT được dùng để ghi chép về việc thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở để cơ quan có thẩm quyền xem xét và đưa ra những nhận định, ý kiến những vấn đề trong nội dung của biên bản.

2. Mẫu biên bản thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT:

BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………….

BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH

NGUYÊN NHÂN VƯỢT QUỸ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Quý …… Năm …..

Hôm nay ngày ………tháng………năm ……….. Tại ……

Chúng tôi gồm có:

ĐẠI DIỆN BÊN A: CƠ QUAN BHXH (1)

Ông (bà): ……….Chức vụ: ………..

Ông (bà): ………..Chức vụ: ……….

Ông (bà): ……..Chức vụ: ………

Ông (bà): ……..Chức vụ: ……..

ĐẠI DIỆN BÊN B: CƠ SỞ Y TẾ (2)

Ông (bà): ………Chức vụ: ….

Ông (bà): ……..Chức vụ: …….

Ông (bà):………Chức vụ: ……..

Ông (bà): ……..Chức vụ: …….

ĐẠI DIỆN BÊN C: SỞ Y TẾ …. (nếu có)

Ông (bà): ………Chức vụ: ………

Ông (bà): …………Chức vụ: ……..

Cùng nhau tiến hành thẩm định xác định nguyên nhân vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh được sử dụng như sau:

1. Tình hình sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (3)

Số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ……… thẻ

Quỹ khám bệnh, chữa bênh được sử dụng trong quý: ……….. đồng

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh của số thẻ đăng ký ban đầu trong quý phát sinh tại đơn vị: ………. đồng

Chi khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến đi trong quý: ……. đồng

Chi khám bệnh, chữa bệnh đã được quyết toán: ………. đồng

Chi phí vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh chưa được quyết toán: …….đồng

1. Nguyên nhân: (4)

Nguyên nhân khách quan, bất khả kháng: ……… đồng

1.1 Nguyên nhân 1: do thay đổi giá dịch vụ y tế, số tiền ………

Thuyết minh chi tiết ……..

1.2 Nguyên nhân 2: do áp dụng kỹ thuật mới, chi phí lớn, số tiền ……………..

(Thuyết minh chi tiết) …….

1.3 Nguyên nhân 3: do tăng tần suất khám, chữa bệnh, số tiền ………………..

(Thuyết minh chi tiết) …….

1.4 Nguyên nhân 4: do tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến, số tiền ……..

(Thuyết minh chi tiết) ……….

1.5 Nguyên nhân 5: do dịch bệnh bùng phát, số tiền ……….

(Thuyết minh chi tiết) ……..

2. Nguyên nhân chủ quan:

Số tiền: ………… đồng

Nguyên nhân: …….

III. Kết luận: Số tiền vượt quỹ do nguyên nhân chủ quan là…. đồng; do khách quan, bất khả kháng là ……… đồng (5)

1. Đề xuất, kiến nghị: ( 6)

Kiến nghị của cơ sở y tế:….

Ý kiến của Sở Y tế (nếu có):….

Ý kiến của cơ quan BHXH:….

Biên bản được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản, có giá trị pháp lý ngang nhau./.

Đại diện cơ quan BHXH

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Đại diện Sở Y tế

(Ký, họ tên, đóng dấu)

Đại diện cơ sở y tế

(Ký, họ tên, đóng dấu)

3. Hướng dẫn soạn thảo:

(1): Điền tên, chức vụ của đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội

(2): Điền tên, chức vụ của đại diện cơ sở y tế

(3): Điền tình hình sử dụng quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của bệnh nhân đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu

(4): Điền nguyên nhân

(5): Điền kết luận

(6): Điền đề xuất, kiến nghị

4. Quy định về thẩm đinh vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT:

-Cơ sở pháp lý: Công văn  1381/BHXH-CSYT V/v hướng dẫn thẩm định quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2017

* Trình tự, thủ tục thẩm định chi phí vượt quỹ KCB BHYT

– Cơ quan BHXH căn cứ thuyết minh của cơ sở y tế (gửi cơ quan BHXH chậm nhất 30 ngày kể từ ngày hai bên ký biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT) để thẩm định, thống nhất với cơ sở y tế lập Biên bản thẩm định vượt quỹ KCB BHYT (Mẫu 9/BHYT).

– Biên bản phải thể hiện được các nguyên nhân chủ quan, khách quan, bất khả kháng dẫn đến vượt quỹ theo hướng dẫn tại Quy định ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH, bao gồm những nội dung sau:

+ Thứ nhất là những số liệu, hồ sơ thuyết minh kèm theo cho từng nguyên nhân (ví dụ như quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền đối với thành lập khoa, phòng; chức năng nhiệm vụ mới). Cơ sở y tế phải cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của số liệu và hồ sơ đã cung cấp.

+ Thứ hai, tại phần chi phí giải trình ở nguyên nhân sau phải giảm trừ phần chi phí đã xác định ở các nguyên nhân trước (nếu có).

Theo đó, thẩm định các khoản chi phí khám chữa bệnh thanh toán từ quỹ khám chữa bệnh  tại cơ sở y tế, không bao gồm chi phí đa tuyến đến; đối với cơ sở ký hợp đồng thanh toán theo định suất, thuyết minh vượt quỹ không bao gồm các chi phí ngoài định suất.

* Những nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT

Nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT bao gồm nguyên nhân chủ quan và nguyên nhân khách quán.

*Nguyên nhân chủ quan: nguyên nhân về số tiền, theo đó BHXH tỉnh thực hiện rà soát để loại trừ tất cả các chi phí khám chữa bệnh gia tăng dẫn đến vượt quỹ khám chữa bệnh BHYT do nguyên nhân chủ quan như tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc chưa hợp lý, chưa tiết kiệm, sử dụng thuốc có hàm lượng ít phổ biến, kéo dài ngày nằm viện, tăng tần suất chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú..

*Nguyên nhân khách quan:

Nguyên nhân khách quan bao gồm những nguyên nhân như: do thay đổi dịch vụ y tế, do áp dụng kỹ thuật mới, do tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến, do dịch bệnh bùng phát, do chi phí KCB đa tuyến đi lớn, do chi phí KCB đa tuyến đi lớn, thay đổi chính sách.

-Nguyên nhân do thay đổi dịch vụ y tế: Đây là một trong những nguyên nhân phải được nhắc đến trước tiên. Bởi lẽ, do nhu cầu sử dụng cũng như nhu cầu cần phải nâng cao chất lượng dịch vụ y tế do đó, những chi phí khi khám chữa bệnh cũng sẽ tăng lên, mức chênh lệch cũng sẽ có sự thay đổi, kéo theo việc vượt quỹ khám, chữa bệnh hơn dự toán ban đầu.

– Nguyên nhân do áp dụng kỹ thuật mới: áp dụng kỹ thuật mới trong khám chữa bệnh luôn luôn là một trong những mong muốn của các cơ sở y tế, việc áp dụng kỹ thuật mới trong khám chữa bệnh có vai trò vô cùng quan trọng trong việc khám chữa bệnh cho bệnh nhân. Điều này giúp cho việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng chính vì lý này cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến vượt quỹ khám, chữa bệnh.

-Nguyên nhân do tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí cao so với dự kiến: Đây là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng vượt quỹ khám, chữa bệnh, bởi lẽ, trên thực tế tỷ lệ những người mắc các bệnh nặng, bệnh nan y…. thì cần phải dùng những loại thuốc đặc trị cũng như những phương pháp điều trị với những chi phí rất cao, thậm chí cao hơn so với dự kiến rất nhiều.

– Nguyên nhân do dịch bệnh bùng phát: dịch bệnh là một trong những mối nguy hiểm hàng đầu không chỉ ánh hưởng đến sức khỏe con người, nền y tế cũng như nền kinh tế. Do vậy, khi thẩm định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh BHYT thì đề nghị cơ sở KCB cung cấp tài liệu liên quan như: quyết định công bố dịch của cơ quan có thẩm quyền hoặc có văn bản chỉ đạo của Sở Y tế về công tác phòng chống dịch trong năm; danh sách bệnh nhân BHYT mắc bệnh dịch đó điều trị tại cơ sở và chi phí thuộc phạm vi BHYT thanh toán. Thanh toán toàn bộ chi phí do dịch bệnh bùng phát.

 – Nguyên nhân do chi phí khám chữa bệnh đa tuyến đi lớn

Định lượng chi phí do đa tuyến đi là nguyên nhân khách quan theo các nội dung như sau:

+ Chi phí đa tuyến đi trái tuyến, thông tuyến, cấp cứu (danh sách số lượt, số tiền kèm theo)

+ Chi phí đa tuyến đi đúng tuyến: So sánh số lượt, chi phí chuyển tuyến năm trước và năm nay đối với các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nơi khác do mắc bệnh nặng, bệnh mạn tính ngoài khả năng chuyên môn của cơ sở y tế. (danh sách số lượt, số tiền kèm theo).

mới thực sự cần thiết, được sử dụng hợp lý trong điều trị, phù hợp với bệnh lý.

-Nguyên nhân thay đổi chính sách

Một số chi phí khám chữa bệnh trước đây chưa được quỹ BHYT thanh toán, do thay đổi chính sách các chi phí này được quỹ BHYT thanh toán làm tăng hoặc giảm chi phí khám chữa bệnh trong năm. Các nguyên nhân do thay đổi chính sách bao gồm: tiền khám bệnh,  Người bệnh đến khám bệnh sau đó được chuyển vào điều trị nội trú theo yêu cầu chuyên môn thì được thanh toán 1 lần tiền khám trong nội trú.

Như vậy, những nguyên nhân nêu trên là những nguyên nhân thường gặp phải khi vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế , tuy nhiên trên thực tế trong trường hợp phát sinh những nguyên khác thì cũng phải lập thành biên bản để thẩm định về nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm tế. Việc thẩm định về nguyên nhân vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có vai trò vô cùng quan trọng trong việc tìm ra, đánh giá, xem xét về nguyên nhân vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.