Mẫu Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

1. Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT là gì?

Ngày nay, hầu hết người dân đều tham gia bảo hiểm y tế. Việc tham gia BHYT sẽ đem lại những lợi ích to lớn cho người dân đặc biệt là trong quá trình khám, chữa bệnh. Khi người tham gia BHYT cần khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế thì sẽ được hỗ trợ phần lớn chi phí, giúp họ giảm bớt gánh nặng về kính tế và đảm bảo sức khỏe của bản thân. Mẫu báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được sử dụng phổ biến trong thực tiễn và có ý nghĩa, vai trò quan trọng.

Mẫu số 15/BHYT: Báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT là mẫu bản báo cáo được lập ra để báo cáo về việc thanh, quyết toán chi phí khám và chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mẫu báo cáo nêu rõ thông tin thời gian báo cáo, nội dung thanh, quyết toán, các khoản chi thanh toán,… Sau khi hoàn thành việc lập mẫu báo cáo, người lập biểu, trưởng phòng giám định BHYT, trưởng phòng Kế hoạch – Tài chính và giám đốc cần ký và ghi rõ họ tên để biên bản có giá trị.

2. Mẫu báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT:

Mẫu số 15/BHYT

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BHXH TỈNH ………

BÁO CÁO THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Quý … Năm…..

Đơn vị: đồng

TT	Nội dung	Mã số	Phát sinh trong kỳ		Lũy kế
			Số lượt/ số thẻ	Số tiền	Số lượt/ số thẻ	Số tiền
A	B	C	(1)	(2)	(3)	(4)
I	CHI KCB ĐÃ THẨM ĐỊNH TẠI CƠ SỞ Y TẾ	(1)
1	Bệnh nhân trong tỉnh	(2)
1.1	Chi KCB kỳ trước chưa quyết toán	(3)
1.2	Chi KCB phát sinh trong kỳ	(4)
1.2.1	Chi KCB ngoại trú	(5)
1.2.2	Chi KCB nội trú	(6)
2	Bệnh nhân tỉnh khác	(7)
2.1	Chi KCB kỳ trước chưa quyết toán	(8)
2.2	Chi KCB phát sinh trong kỳ	(9)
2.2.1	Chi KCB ngoại trú	(10)
2.2.2	Chi KCB nội trú	(11)
II	CHI THANH TOÁN TRỰC TIẾP	(12)
1	Bệnh nhân trong tỉnh	(13)
1.1	Chi KCB ngoại trú	(14)
1.2	Chi KCB nội trú	(15)
2	Bệnh nhân tỉnh khác	(16)
2.1	Chi KCB ngoại trú	(17)
2.2	Chi KCB nội trú	(18)
III	CHI KCB TỈNH KHÁC THANH TOÁN HỘ	(19)
1	Chi cho cơ sở y tế	(20)
1.1	Chi KCB ngoại trú	(21)
1.2	Chi KCB nội trú	(22)
2	Chi thanh toán trực tiếp	(23)
2.1	Chi KCB ngoại trú	(24)
2.2	Chi KCB nội trú	(25)
3	Chi CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên	(26)
IV	CHI CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU	(27)
1	Chi CSSKBĐ nội tỉnh	(28)
1.1	Học sinh, sinh viên	(29)
1.2	Trẻ em dưới 6 tuổi	(30)
1.3	Y tế cơ quan	(31)
2	Chi CSSKBĐ học sinh, sinh viên ngoại tỉnh	(32)
V	CHI KCB TẠI TỈNH ĐÃ QUYẾT TOÁN	(33)
1	Chi KCB trong kỳ	(34)
1.1	Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh	(35)
1.2	Bệnh nhân tỉnh khác đến	(36)
2	Chi KCB kỳ trước giảm vào quyết toán kỳ này	(37)
2.1	Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh	(38)
2.2	Bệnh nhân tỉnh khác đến	(39)
3	Chi KCB kỳ trước quyết toán bổ sung kỳ này	(40)
3.1	Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh	(41)
3.2	Bệnh nhân tỉnh khác đến	(42)
4	Chi KCB năm trước quyết toán bổ sung kỳ này	(43)
4.1	Bệnh nhân trong tỉnh KCB tại tỉnh	(44)
4.2	Bệnh nhân tỉnh khác đến	(45)
VI	CHI KCB TẠI TỈNH CHƯA QUYẾT TOÁN	(46)
1	Bệnh nhân trong tỉnh	(47)
1.1	Chi vượt quỹ KCB được sử dụng	(48)
1.2	Chi vượt trần đa tuyến đến	(49)
2	Bệnh nhân tỉnh khác chi vượt trần đa tuyến đến	(50)
VII	QUỸ KCB ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG KỲ	(51)
1	Quỹ KCB còn dư kỳ trước chuyển sang	(52)
2	Quỹ KCB được sử dụng kỳ này	(53)
2.1	Nhóm 1	(54)
2.2	Nhóm 2	(55)
2.3	Nhóm 3	(56)
2.4	Nhóm 4	(57)
2.5	Nhóm 5	(58)
VIII	CÂN ĐỐI QUỸ KCB	(59)
IX	SỬ DỤNG KINH PHÍ KCB BHYT	(60)
1	Kinh phí còn dư kỳ trước	(61)
2	Kinh phí được cấp trong kỳ	(62)
3	Kinh phí đã sử dụng trong kỳ	(63)
4	Kinh phí chuyển kỳ sau	(64)

3. Hướng dẫn soạn thảo mẫu báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT:

– Phần mở đầu:

+ Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

+ Bảo hiểm xã hội tỉnh…

+ Tên biên bản cụ thể là báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

– Phần nội dung chính của biên bản:

+ Quý, năm báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

+ Đơn vị: đồng.

+ Nội dung báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

– Phần cuối biên bản:

+ Thời gian và địa điểm lập báo cáo thanh, quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

+ Ký và ghi rõ họ tên của người lập biểu.

+ Ký và ghi rõ họ tên của trưởng phòng giám định BHYT.

+ Ký và ghi rõ họ tên của trưởng phòng Kế hoạch – Tài chính.

+ Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của đại diện pháp luật của doanh nghiệp.

4. Một số quy định về thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

4.1. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Theo Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định nội dung sau đây:

“1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:

a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;

b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.

2. Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này.”

Cơ quan bảo hiểm xã hội phải lựa chọn một phương thức để thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT với cơ sở khám chữa bệnh là nơi cung cấp các dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, hóa chất và vật tư thiết bị y tế cho người bệnh BHYT. Có ba phương thức thanh toán sau đây:

– Về phương thức thanh toán theo định suất: Ưu điểm của phương thức này là tạo nguồn tự chủ về kinh phí khám chữa bệnh BHYT cho cơ sở khám chữa bệnh, từ đó cơ sở có kinh phí chuẩn bị thuốc, hóa chất, vật tư y tế theo quy định phục vụ việc khám chữa bệnh cho người bệnh BHYT. Nhược điểm của phương thức này là, đến giữa, hoặc cuối thời gian khoán theo định suất mà cơ sở khám chữa bệnh chi hết kinh phí theo định suất, thì sẽ không còn kinh phí tiếp tục.

– Về phương thức thanh toán theo giá dịch vụ: Từ khi có chính sách BHYT đến nay, phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh hầu như không thay đổi, đó là phương thức thanh toán theo phí dịch vụ y tế mà cơ sở khám chữa bệnh cung cấp cho người bệnh có thẻ BHYT.

– Về phương thức thanh toán theo ca bệnh: Xét trên tổng thể, phương thức thanh toán này là khoa học, tiên tiến, chính xác, công bằng nhất mà các nước có lịch sử phát triển BHYT từ hàng trăm năm nay đang thực hiện.

4.2. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Theo khoản 2, 3 Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định nội dung như sau:

“2. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện hằng quý như sau:

a) Trong tháng đầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm a và điểm b khoản 2 Điều 31 của Luật này; trong thời hạn 60 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại điểm c và điểm d khoản 2 Điều 31 của Luật này, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.”

Như vậy, việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định như sau:

– Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế và trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế.

– Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

– Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước ngày 01 tháng 10 năm sau.

– Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 31 của Luật bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này, cụ thể là:

“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này;

c) Tại nước ngoài;

d) Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”