Mẫu Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT

1. Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT là gì?

Ở mỗi quốc gia khác nhau, phụ thuộc vào hoàn cảnh lịch sử, trình độ kinh tế – xã hội khác nhau mà các quốc gia đó sẽ xây dựng một hệ thống an sinh xã hội có phạm vi đối tượng tham gia và hưởng thụ khác nhau. Hệ thống bảo hiểm xã hội được lập ra nhằm mục đích giúp Nhà nước bảo đảm quyền lợi cho các chủ thể là người lao động trên cơ sở đóng góp của người lao động và người sử dụng lao động. Bảo hiểm y tế là chế độ khám chữa bệnh nằm trong chính sách bảo hiểm xã hội. Để đám bảo quyền lợi của người bệnh cũng như của các cơ sở khám chữa bệnh việc ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là một biểu mẫu quan trọng được lập ra trong quá trình ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT dược sử dụng phổ biến trong thực tiễn và có những vai trò quan trọng.

Mẫu Báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là mẫu bản báo cáo được lập ra để thực hiện việc báo cáo về kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế. Mẫu báo cáo nêu rõ thông tin cơ sở y tế, hạng bệnh viện, loại hình hoạt động… Sau khi hoàn thành việc lập biên bản thì người lập biểu mẫu và trưởng phòng kế hoạch – tài chính cần ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có) để mẫu áo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có giá trị.

2. Mẫu báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………………

Mẫu số 13/BHYT

BÁO CÁO KẾT QUẢ KÝ HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT

Năm ………….

3. Hướng dẫn soạn thảo báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

– Phần mở đầu:

+ Ghi đầy đủ các thông tin về cơ quan bảo hiểm xã hội.

+ Tên biên bản cụ thể là báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

+ Thông tin về năm lập mẫu báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

– Phần nội dung chính của biên bản:

+ Thông tin cơ sở y tế.

+ Thông tin về hạng bệnh viện, loại hình hoạt động, phạm vi hoạt động.

+ Thông tin về quỹ khám, chữa bệnh ban đầu.

– Phần cuối biên bản:

+ Thời gian và địa điểm lập báo cáo kết quả ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

+ Ký và ghi rõ họ tên của người lập biểu.

+ Ký và ghi rõ họ tên của trưởng phòng Kế hoạch – tài chính.

4. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Theo quy định của pháp luật, có ba phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, bao gồm:

– Thứ nhất: Thanh toán theo định suất:

Phương thức thanh toán theo định suất sẽ được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.

Trên thực tế, ta hiểu thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất định.

– Thứ hai: Thanh toán theo giá dịch vụ:

Thanh toán theo giá dịch vụ là một phương thức thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở y tế.

Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong các trường hợp sau:

+ Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong trường hợp cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo định suất;

+ Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng trong trường hợp người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế không đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế đó;

+ Thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng đối với một số bệnh, nhóm bệnh, dịch vụ kỹ thuật y tế không tính vào quỹ định suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo định suất bao gồm: Chi phí vận chuyển, chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, can thiệp tim mạch, điều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh.

– Thứ ba: Thanh toán theo trường hợp bệnh:

Thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm bệnh là thanh toán trọn gói theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán của người có chuyên môn.

Cần lưu ý rằng cơ sở phân loại, xác định chuẩn đoán cho từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế.

Chi phí trọn gói của từng trường hợp bệnh hay nhóm bệnh sẽ được tính dựa trên quy định về giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hiện hành.

5. Một số quy định về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

5.1. Điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Theo quy định của pháp luật thì cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở y tế khi các cơ sở y tế có đầy đủ các điều kiện củ thể như sau:

– Cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở y tế khi có quyết định thành lập của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do Nhà nước thành lập hoặc giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư theo quy định của pháp luật đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

– Cơ quan bảo hiểm xã hội ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở y tế khi có giấy phép hoạt động do Bộ trưởng Bộ Y tế, Bộ trưởng Bộ Quốc phòng hoặc Giám đốc Sở Y tế cấp.

5.2. Thủ tục ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Loại thủ tục: Bảo hiểm y tế

Lĩnh vực: Lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

Cơ quan thực hiện: Bảo hiểm xã hội Tỉnh, Quận/huyện

Trình tự thực hiện: 

– Bước 1: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuẩn bị hồ sơ và nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quy định về thành phần, số lượng hồ sơ dưới đây:

Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã dừng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT từ 6 tháng trở lên:

+ Công văn đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Bản phô tô Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

+ Bản phô tô Quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có);

+ Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập phải có Quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền.

Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT hàng năm: Bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có).

Số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ

– Bước 2: Cơ quan Bảo hiểm xã hội:

+ Cơ quan Bảo hiểm xã hội tiếp nhận hồ sơ, thẩm định xác định điều kiện để tổ chức thực hiện chế độ khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

+ Trong trường hợp đủ điều kiện thì tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT (theo mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính);.

+ Trong trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì cơ quan Bảo hiểm xã hội có văn bản trả lời nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện:

– Nộp hồ sơ tại cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc qua dịch vụ bưu chính;

– Thực hiện ký hợp đồng tại trụ sở cơ quan Bảo hiểm xã hội.

Thời hạn giải quyết: Chậm nhất 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ

Đối tượng thực hiện: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Lệ phí: Không.

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu được quy định.

Cơ sở pháp lý:

– Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014, có hiệu lực từ ngày 01/01/2015.

– Nghị định số  105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

– Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế – Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế.

– Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quy định về tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh.

– Quyết định số 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc sửa đổi một số nội dung tại các quyết định ban hành quy định quản lý thu, chi BHXH, BHYT.