Khám dịch vụ, nằm phòng dịch vụ có được thanh toán BHYT?

Hiện nay, khi xảy ra bất cứ vấn đề gì về về sức khỏe chúng ta sẽ đến bệnh viện để có thể thăm khám, điều trị, xem xét tình hình sức khỏe bởi sức khỏe là vấn đề quan trọng nhất đối với mỗi cá nhân. Người dân khi tham gia bảo hiểm y tế, chính là bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế nhằm có thể chăm sóc sức khỏe của người dân. Tuy nhiên, nhiều trường hợp đến thăm khăm tại các bệnh viện có khám dịch vụ, nằm phòng dịch vụ, các đối với những trường hợp khám dịch vụ, nằm phòng dịch vụ có được thanh toán BHYT không? Hiện nay, các trường hợp không được thanh toán bảo hiểm y tế theo quy định Luật Bảo hiểm y tế là trường hợp nào?

Cơ sở pháp lý: 

– Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014);

– Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế. 

Luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài điện thoại: 1900.6568

1. Khám dịch vụ, nằm phòng dịch vụ có được thanh toán BHYT không?

Căn cứ theo quy định Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (Sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế như sau: 

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

– Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng sau đây đang trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật: 

+ Quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; 

+ Cựu chiến binh, người có công với cách mạng;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người thuộc hộ gia đình nghèo; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; 

– Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế. 

Những khoản được bảo hiểm y tế chi trả, căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (Sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định mức hưởng bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định pháp luật thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi hưởng với mực hưởng sau đây: 

Thứ nhất, hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng sau:

i) Quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

ii) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

iii) Trẻ em dưới 6 tuổi;

iv) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

v) Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người thuộc hộ gia đình nghèo; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

– Đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, ngoại trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến thì hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh;

– Khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng sau hưởng 95% chi phí:

+ Người hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; lương hưu;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

–  Khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác hưởng 80% chi phí;

Thứ hai, trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Thứ ba, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng nêu trên theo tỷ lệ như sau:

– Từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015 tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

– Từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020 tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

Thứ tư, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định nêu trên từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Thứ năm, người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương; Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; và có mức hưởng theo quy định nêu trên.

Thứ sáu, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định nêu trên cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2021. 

Như vậy, khám dịch vụ, nằm phòng dịch vụ không có trong danh mục bảo hiểm y tế chi trả như đã phân tích ở trên do vậy khám dịch vụ, nằm phòng dịch vụ không được thanh toán BHYT.

2. Các trường hợp không được thanh toán bảo hiểm y tế:

Căn cứ theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế là trường hợp sau: 

– Chi phí trong trường hợp đã nêu tại mục nêu trên và đã được ngân sách nhà nước chi trả.

– An dưỡng, điều dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

– Khám sức khỏe.

– Chẩn đoán, xét nghiệm thai không nhằm mục đích điều trị.

– Sử dụng dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, nạo hút thai, phá thai, ngoại trừ trường hợp phải tiến hành đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

– Điều trị cận thị, lác, tật khúc xạ của mắt, ngoại trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.

– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

– Sử dụng vật tư y tế thay thế: kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng, chân tay giả, mắt giả, răng giả.

– Chữa bệnh, khám bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

– Chữa bệnh, khám bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

– Giám định y khoa, giám định pháp y tâm thần, giám định pháp y.