Đóng BHYT 5 năm liên tục được hưởng BHYT 100% không?

1. Đóng BHYT 5 năm liên tục được hưởng BHYT 100% không?

Thực tế hiện nay, trên thẻ bảo hiểm y tế sẽ ghi nhận thông tin thời gian cá nhân tham gia chế độ đóng bảo hiểm y tế, trong trường hợp tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên thì sẽ được hưởng một số ưu đãi và quyền lợi nhất định. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là khoảng thời gian sử dụng ghi nhận trên thẻ bảo hiểm y tế, lần sau tiếp nối lần trước, trong trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng căn cứ theo quy định tại Điều 12 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

Cụ thể thì thời điểm 05 năm liên tục ghi nhận trên thẻ bảo hiểm y tế được xác định như sau:

• Cá nhân đã có đủ 05 năm tham gia chế độ bảo hiểm y tế liên tục trở lên tính đến 01/01/2015 thì in từ 1 tháng 1 năm 2015;

• Bắt đầu kể từ 1/1/2015 trở đi, cá nhân tham gia chế độ bảo hiểm y tế chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 06.

Như vậy, bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là khi một cá nhân có thời gian tham gia chế độ bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên, trường hợp có gián đoạn thì tối đa không vượt quá 03 tháng.

Căn cứ theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2023 có quy định: Người bệnh được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng đầy đủ điều kiện do pháp luật quy định. Cụ thể, căn cứ theo quy định tại Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP có hướng dẫn chi tiết về vấn đề thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia chế độ bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên. Cụ thể như sau:

• Trong trường hợp bệnh nhân có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám chữa bệnh đó sẽ không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của bệnh nhân. Cơ sở khám chữa bệnh cần phải có trách nhiệm và nghĩa vụ cung cấp đầy đủ giấy tờ, hóa đơn thu tiền đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để bệnh nhân có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

• Trong trường hợp bệnh nhân có số tiền cùng chi trả lũy kế phát sinh trong năm tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc phát sinh tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì bệnh nhân sẽ phải mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thực hiện thủ tục thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

• Trong trường hợp bệnh nhân có số tiền cùng chi trả vượt quá mức 06 tháng lương cơ sở được tính bắt đầu kể từ 1/1, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của bệnh nhân được tính bắt đầu kể từ thời điểm bệnh nhân tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết 31/12 của năm đó.

Như vậy, trong trường hợp bệnh nhân đã đóng đủ bảo hiểm y tế 05 năm liên tục, thì bệnh nhân sẽ có cơ hội được hưởng mức thanh toán bảo hiểm y tế 100% từ Quỹ bảo hiểm y tế.

2. Điều kiện thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng BHYT 5 năm liên tục:

Bảo hiểm y tế có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong quá trình giảm bớt gánh nặng tài chính của bệnh nhân. Mức hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục hiện nay đang được thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 22 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2023. Theo đó:

Người tham gia chế độ bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh căn cứ theo quy định tại Điều 26, Điều 27, Điều 28 của Văn bản hợp nhất Luật bảo hiểm y tế năm 2023 thì sẽ được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, mất hưởng bảo hiểm y tế cụ thể như sau: 100 % chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp bệnh nhân có thời gian tham gia chế độ bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền chi trả cho chi phí khám chữa bệnh trong năm được xác định là lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân tự đi khám chữa bệnh trái tuyến (điểm c khoản 1 Điều 22).

Theo đó, mức hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, và để được thanh toán 100 % chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục thì người bệnh cần phải đáp ứng được một số điều kiện như sau: 

Thứ nhất, tham gia chế độ bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên. Lưu ý, nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được phép gián đoạn tối đa không vượt quá 03 tháng.

Thứ hai, có số tiền cùng chi trả cho chi phí khám chữa bệnh trong năm được xác định là lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Số tiền đồng chi trả có thể được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng. Hiện nay, mức lương cơ sở được áp dụng là 2.340.000 đồng/tháng, nên số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 14.400.000 đồng.

Thứ ba, khám chữa bệnh đúng tuyến.

Vì vậy, trong quá trình đi khám chữa bệnh, bệnh nhân nên lưu giữ các loại hóa đơn, chứng từ để có căn cứ đưa cho cơ quan bảo hiểm xã hội giải quyết chế độ, quyền lợi cho bản thân.

3. Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như thế nào?

Theo phân tích nêu trên, trong trường hợp cá nhân đã đóng đủ bảo hiểm y tế trong khoảng thời gian 05 năm liên tục, bất kỳ ai cũng có cơ hội được hưởng mức thanh toán 100% theo quy định của pháp luật. Bệnh nhân cần phải nắm vững quy trình, thủ tục để đảm bảo tối đa quyền lợi của mình khi tham gia chế độ bảo hiểm y tế. Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 27 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục, bệnh nhân cần phải thực hiện như sau:

Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám chữa bệnh tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh được xác định là lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, và bệnh nhân chỉ cần thực hiện thủ tục khám chữa bệnh thì sẽ không cần phải thanh toán chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở đó.

Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám chữa bệnh được xác định là lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, cần phải thực hiện quy trình sau:

Bước 1: Cần mang theo các loại giấy tờ sau:

• Thẻ bảo hiểm y tế được cấp bởi cơ quan có thẩm quyền;

• Bản sao giấy tờ tùy thân có dán ảnh;

• Hóa đơn viện phí tại cơ sở khám chữa bệnh.

Bước 2: Cá nhân đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

THAM KHẢO THÊM:

• Mức đóng, tỷ lệ đóng BHXH, BHYT, BHTN, KPCĐ năm 2024
• Mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở đâu? Giá BHYT là bao nhiêu?
• Mất thẻ bảo hiểm y tế đi khám có được BHYT chi trả không?