Bị tai nạn giao thông có được hưởng chế độ BHYT không?

1. Bị tai nạn giao thông có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế không?

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội được quản lý chặt chẽ bởi cơ quan nhà nước có thẩm quyền, hỗ trợ người dân trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và chi phí khám chữa bệnh, chi phí điều trị bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc. Bảo hiểm y tế hiện nay được đánh giá là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế năm 2020 hướng đến mục tiêu chăm sóc sức khỏe và không bị mục đích lợi nhuận, do cơ quan nhà nước tổ chức thực hiện trên thực tế. Nhiều người hiện nay đặt ra câu hỏi: Đối với trường hợp bị tai nạn giao thông thì có được hưởng chế độ bảo hiểm y tế hay không? Để trả lời được câu hỏi này thì cần phải xem xét trường hợp cơ quan bảo hiểm y tế từ chối chi trả căn cứ theo quy định tại Điều 23 của Luật bảo hiểm y tế năm 2020. Theo đó, pháp luật có quy định một số trường hợp cơ quan bảo hiểm y tế từ chối chi trả chế độ bảo hiểm y tế bao gồm:

– Cơ quan bảo hiểm y tế sẽ không tiến hành hoạt động thanh toán những khoản tiền mà người tham gia bảo hiểm y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả theo quy định của pháp luật;

– Chi phí điều dưỡng và chi phí an dưỡng;

– Chi phí đi khám sức khỏe và chi phí chuẩn đoán thai mà không có mục đích điều trị trên thực tế;

– Sử dụng kĩ thuật liên quan đến sinh sản và kế hoạch hóa gia đình, sử dụng các thủ tục đã phá thai theo nguyện vọng của bản thân trái quy định của pháp luật, trừ trường hợp phải đình chỉ thai do nhận thấy có dấu hiệu bệnh lý từ thai nhi hoặc sản phụ dựa trên sự chuẩn đoán của cơ sở khám chữa bệnh;

– Dịch vụ thẩm mỹ có phát sinh chi phí trên thực tế;

– Điều trị tất khúc xạ của mắt, cận hoặc lác, chưa trường hợp các đối tượng được xác định là trẻ em dưới sáu tuổi;

– Sử dụng các loại vật tư y tế thay thế cho chân tay giả, các loại kính mắt, các loại mắt giả, các loại máy trợ thính, các loại răng giả … và các loại vật tư thay thế khác;

– Chi phí khám chữa bệnh trong quá trình phục hồi chức năng đối với trường hợp hỏa hoạn và thiên tai, hoặc trường hợp bất khả kháng khác;

– Chi phí giám định trong đó bao gồm giám định pháp y, giám định y khoa, giám định pháp y tâm thần;

– Chi phí khám chữa bệnh về vấn đề nghiện rượu hoặc nghiện các chất ma túy, các chất hướng thần, hoặc các chất gây nghiện khác;

– Chi phí nghiên cứu khoa học và chi phí tham gia thử nghiệm lâm sàng, chi phí tham gia quá trình nghiên cứu khoa học trên thực tế.

Theo như phân tích bên trên thì có thể nói, cơ quan bảo hiểm y tế sẽ từ chối chi trả nếu thuộc một trong các trường hợp trên đây. Như vậy, cơ quan bảo hiểm y tế sẽ không từ chối chi trả khi người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông. Do đó có thể nói, các đối tượng có tham gia bảo hiểm y tế và gặp phải trường hợp tai nạn giao thông vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo phạm vi và mức thưởng của cá nhân.

2. Mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi bị tai nạn giao thông: 

Căn cứ theo quy định tại Điều 11 của Thông tư số 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, người có tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật khi bị tai nạn giao thông cần phải cấp cứu kịp thời thì dù có đưa đến bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào cũng sẽ được coi là khám đúng tuyến. Pháp luật hiện nay cũng quy định các mức chi trả rõ ràng để cá nhân có thể hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi bị tai nạn giao thông. Đối với trường hợp người bị tai nạn giao thông tham gia bảo hiểm y tế khám chữa bệnh đúng tuyến, thì mức hưởng bảo hiểm y tế sẽ được áp dụng theo quy định tại Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế năm 2020, cụ thể được xác định như sau:

– Bảo hiểm y tế sẽ chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp được xác định là cựu chiến binh, người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về người có công với cách mạng, các đối tượng được xác định là công an và bộ đội, hộ nghèo đáp ứng được điều kiện theo quy định của pháp luật, trẻ em được xác định là người dưới 6 tuổi, các đối tượng là người tham gia bảo hiểm y tế với thời gian từ 05 năm liên tục trở lên và chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 06 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở theo quy định của pháp luật hiện nay được xác định là 1.800.000 đồng);

– Bảo hiểm y tế sẽ chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp là người có lương hưu, các đối tượng được xác định là người được hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, hộ cận nghèo theo quy định của pháp luật;

– Bảo hiểm y tế sẽ chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng khác, nằm ngoài các đối tượng nêu trên. 

Như vậy thông thường, có thể hiểu rõ, Nếu như người bị tai nạn giao thông có tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật, và được xác định là người lao động thông thường thì mức bảo hiểm y tế được thanh toán là 80% chi phí khám chữa bệnh theo như phân tích ở trên, ngoài ra thì khoản thanh toán này sẽ chỉ áp dụng đối với các loại thuốc và các loại dịch vụ thuộc danh mục được bảo hiểm y tế chi trả.

3. Trường hợp thu hồi chi phí khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông: 

Theo như phân tích ở trên, người bị tai nạn giao thông tham gia bảo hiểm y tế vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Trong trường hợp, người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông trong khi chưa đủ căn cứ để xác định nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm pháp luật về giao thông của người đó gây ra, thì khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, họ vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật. Nếu Như trong trường hợp có đầy đủ căn cứ xác định nguyên nhân xảy ra vụ tai nạn giao thông là do hành vi vi phạm quy định của pháp luật về an toàn giao thông đường bộ của người bị tai nạn gây ra trên thực tế, hoặc trường hợp bị tai nạn giao thông nhưng không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế căn cứ theo quy định tại Điều 23 của Luật bảo hiểm y tế năm 2020 theo như phân tích ở trên, thì người bị tai nạn sẽ không được hưởng chế độ bảo hiểm y tế, người bị tai nạn giao thông trong trường hợp này sẽ phải có trách nhiệm hoàn trả đầy đủ các khoản chi phí khám chữa bệnh theo quy định của pháp luật. Ngoài ra, pháp luật hiện nay cũng quy định về thủ tục thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế khi bị tai nạn giao thông như sau:

– Trong trường hợp người bị tai nạn giao thông đang tiến hành hoạt động điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh, thì cơ quan bảo hiểm xã hội cần phải thông báo trực tiếp cho người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn (có thể được xác định là cha mẹ đẻ, vợ chồng của người bị tai nạn, con đẻ của người bị tai nạn từ đủ 18 tuổi trở lên và có đầy đủ năng lực hành vi dân sự) biết về việc người bị tai nạn đã vi phạm pháp luật về giao thông và không được hưởng quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh;

– Trong trường hợp người bị tai nạn đã ra viện, thì cơ quan bảo hiểm xã hội cần phải thực hiện thủ tục thu hồi chi phí khám chữa bệnh và quỹ bảo hiểm y tế đó thanh toán theo quy định của pháp luật;

– Trong trường hợp người bị tai nạn tử vong trên thực tế thì cơ quan bảo hiểm xã hội cần phải thực hiện thủ tục thanh quyết toán các chi phí khám chữa bệnh đối với các cơ sở khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế, và cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ không thu hồi chi phí khám chữa bệnh đã thanh toán trong trường hợp này;

– Sau khoảng thời gian 30 ngày làm việc được tính kể từ ngày nhận được văn bản yêu cầu hoàn trả chi phí khám chữa bệnh, nếu người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn không hoàn trả thì cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ tiếp tục gửi văn bản yêu cầu thực hiện;

– Trong trường hợp sau 03 tháng kể từ ngày nhận được văn bản thông báo lần hai theo quy định của pháp luật những người bị tai nạn hoặc thân nhân của người bị tai nạn vẫn không hoàn trả chi phí thì cơ quan bảo hiểm xã hội cấp dưới cần phải báo cáo lên cơ quan bảo hiểm xã hội cấp trên để tổng hợp báo cáo tại bảo hiểm xã hội Việt Nam;

– Kết thúc năm tài chính thì cơ quan bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ tổng hợp các khoản chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bị tai nạn giao thông nhưng không thu hồi được để báo cáo về Bộ y tế, sau đó phối hợp với Bộ tài chính để trình lên Thủ tướng chính phủ cho phép quyết toán vào quỹ bảo hiểm y tế đối với các khoản không thu được này.

Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết: 

– Luật Bảo hiểm y tế năm 2020;

– Thông tư số 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.