Mẫu thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT chi tiết

1. Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT là gì, mục đích của mẫu thống kê?

Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”

Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán Bảo hiểm y tế là văn bản thống kê được lập ra để thống kê về dịch vụ kỹ thuật thanh toán bằng bảo hiểm y tế, nội dung thống kê nêu rõ thông tin mã số theo danh mục Bảo hiểm y tế , tên dịch vụ, đơn giá…

Mục đích của mẫu thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán Bảo hiểm y tế : Mẫu thống kê này nhằm mục đích thống kê chi tiết các dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh Bảo hiểm y tế  tại cơ sở y tế hàng quý, làm căn cứ thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế .

2. Mẫu Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT:

TÊN CƠ SỞ KCB:………..……

MÃ SỐ …

Mẫu số: 21/BHYT

(Ban hành kèm theo Công văn số /BHXH-CSYT ngày /01/2019 của BHXH Việt Nam)

TỔNG HỢP DỊCH VỤ KỸ THUẬT THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ

Tháng ……….. quý …………. năm ………..

(Kèm theo file dữ liệu điện tử hằng tháng)

Đơn vị: đồng

Tổng số tiền dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán (viết bằng chữ): ……………………………

Người lập

(Ký, ghi rõ họ tên)

Kế toán trưởng

(Ký, ghi rõ họ tên)

Giám đốc

(Ký, họ tên, đóng dấu)

3. Hướng dẫn soạn thảo mẫu thống kê:

Mục đích: Thống kê chi tiết các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) sử dụng cho người bệnh BHYT tại cơ sở y tế hàng quý, làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT.

Phương pháp lập và trách nhiệm ghi:

Cơ sở y tế tổng hợp tiền khám, tiền giường bệnh và các DVKT sử dụng cho người bệnh BHYT được thống kê chi tiết trên mẫu 01/KBCB ban hành kèm theo Quyết định số 6556/QĐ-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế để lập biểu này.

Cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT lập biểu này chuyển cơ quan BHXH cùng thời gian chuyển các file dữ liệu C79a-HD, C80a-HD.

Cột (1): Ghi số thứ tự của dịch vụ sử dụng tại cơ sở KCB theo từng nhóm DVKT;

Cột (2): Mã DVKT thực hiện theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành;

Cột (3): Ghi tên DVKT theo quy định tại Bộ mã danh mục dùng chung do Bộ Y tế ban hành, tương ứng với Mã DVKT tại cột 2, đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện;

Cột (4): Tỷ lệ thanh toán đối với các DVKT được quy định tỷ lệ thanh toán (%), tỷ lệ ghi số nguyên dương theo hướng dẫn tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 của Bộ Y tế quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB Bảo hiểm y tế ;

Cột (5) hoặc (6): Ghi số lượng dịch vụ kỹ thuật đã sử dụng cho người bệnh ngoại trú hoặc nội trú;

Cột (7): Ghi đơn giá được cấp thẩm quyền phê duyệt thanh toán Bảo hiểm y tế ; Cột (8): Ghi số tiền cột (8) = [cột (5)+cột (6)] x cột (7);

Cột (9): Ghi số tiền đề nghị quỹ BHYT thanh toán;

Biểu mẫu này phải có đầy đủ chữ ký của: Người lập, Trưởng phòng chuyên môn và Thủ trưởng cơ sở KCB ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu.

Biểu mẫu này được lập thành 02 bản, cơ sở khám, chữa bệnh lưu 01 bản, 01 bản gửi cơ quan BHXH.

4. Thứ tự áp dụng các dịch vụ kỹ thuật y tế:

Theo Khoản 1 Điều 7 Thông tư 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp; quy định các dịch vụ kỹ thuật y tế được áp dụng theo thứ tự như sau:

– Đối với các dịch vụ cụ thể đã được quy định mức giá tại các phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 39/2018/TT-BYT: áp dụng theo mức giá đã được quy định.

– Các dịch vụ kỹ thuật chưa được quy định mức giá tại các phụ lục ban hành kèm theo Thông tư 39/2018/TT-BYT nhưng đã được xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện: áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện.

– Trường hợp có sự trùng lặp giữa các chuyên khoa khác nhau thì dịch vụ kỹ thuật thực hiện ở chuyên khoa nào sẽ áp dụng mức giá của dịch vụ kỹ thuật ở chuyên khoa đó.

Theo đó các dịch vụ sẽ được quy định giá cụ thể để áp dụng thanh toán, nếu trường hợp chưa được quy định mức giá thì sẽ được áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện.

5. Mức thanh toán của một số dịch vụ kỹ thuật đặc thù:

– Đối với các dịch vụ kỹ định: Kỹ thuật, phương pháp được nghiên cứu tại Việt Nam hoặc nước ngoài, được cơ quan nhà nước có thẩm quyền của Việt Nam công nhận và lần đầu tiên áp dụng tại Việt Nam; Kỹ thuật, phương pháp được cơ quan nhà nước có thẩm quyền ở nước ngoài cho phép áp dụng nhưng lần đầu tiên áp dụng tại Việt Nam chưa được quy định mức giá: cơ sở y tế xây dựng định mức, phương án giá, đề xuất mức giá và báo cáo Bộ Y tế để xem xét, quy định mức giá.

– Đối với các dịch vụ kỹ thuật đã được cơ quan có thẩm quyền: phê duyệt danh mục dịch vụ kỹ thuật; các dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định thực hiện nhưng vì nguyên nhân diễn biến bệnh hoặc thể trạng người bệnh nên không thể tiếp tục thực hiện được kỹ thuật đã chỉ định: thanh toán theo số lượng thực tế các loại thuốc, vật tư đã sử dụng cho người bệnh và giá mua theo quy định của pháp luật.

– Trường hợp thực hiện nhiều can thiệp trong cùng một lần phẫu thuật: thanh toán theo giá của phẫu thuật phức tạp nhất, có mức giá cao nhất, các dịch vụ kỹ thuật khác phát sinh ngoài quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nêu trên được thanh toán như sau:

+ Bằng 50% giá của các phẫu thuật phát sinh nếu kỹ thuật đó vẫn do một kíp phẫu thuật thực hiện;

+ Bằng 80% giá của các phẫu thuật phát sinh nếu kỹ thuật đó phải thay kíp phẫu thuật khác để thực hiện;

+ Trường hợp thực hiện dịch vụ phát sinh là các thủ thuật thì thanh toán 80% giá của dịch vụ phát sinh.

– Đối với dịch vụ “Thay băng vết thương hoặc vết mổ chiều dài ≤15 cm”: chỉ thanh toán đối với người bệnh điều trị nội trú trong các trường hợp sau: vết thương hoặc vết mổ nhiễm trùng; vết thương có thấm dịch, máu trong các tổn thương lóc da, hở da diện tích trên 6 cm²; vết thương đã có chèn gạc; vết thương chân ống dẫn lưu chảy dịch nhiều; đa vết thương hoặc vết mổ; hoặc sau 1 phẫu thuật nhưng phải thực hiện từ hai đường mổ trở lên; không áp dụng đối với thay băng trong các trường hợp sau: phẫu thuật nội soi, thay băng vết mổ, vết thương thông thường, thay băng rốn sơ sinh.

– Đối với dịch vụ “Thay băng vết mổ có chiều dài trên 15 cm đến 30 cm” trong điều trị nội trú chỉ áp dụng đối với một số trường hợp sau:

+ Vết mổ nhiễm trùng, rò tiêu hóa, rò mật, rò nước tiểu;

+ Vết mổ sau phẫu thuật nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc bụng hoặc viêm xương hoặc áp xe), vết mổ sau phẫu thuật ống tiêu hóa hoặc hệ tiết niệu hoặc đường mật hoặc bụng cổ chướng;

+ Vết mổ sau một phẫu thuật nhưng phải thực hiện từ hai đường mổ trở lên;

+ Trường hợp phẫu thuật mổ lấy thai: được áp dụng mức giá này nhưng tối đa không quá 03 lần.

– Đối với xét nghiệm hòa hợp miễn dịch ở nhiệt độ 37ºC và có sử dụng huyết thanh kháng globulin (nghiệm pháp Coombs gián tiếp) trong truyền máu: Thanh toán theo giá của dịch vụ “Phản ứng hòa hợp có sử dụng kháng globulin người” có số thứ tự 1340 hoặc 1341 tại Phụ lục III.

Như vậy, đối với các dịch vụ kỹ thuật đặc thù thì luật quy định giá dịch vụ của các kỹ thuật này khác nhau. Đối với các kỹ thuật chưa được quy định giá dịch vụ thì cơ sở y tế xây dựng định mức, phương án giá, đề xuất mức giá và báo cáo Bộ Y tế để xem xét, quy định mức giá. Đối với các kỹ thuật đã được quy định giá thì sẽ áp dụng theo giá đã quy định và áp dụng riêng đối với từng loại kỹ thuật, từng loại vết thương cần sử dụng kỹ thuật. Cơ sở khám chữa bệnh có nghĩa vụ phải áp dụng đúng các loại giá, mức giá đối với các dịch vụ kỹ thuật y tế. Các trường hợp vi phạm sẽ bị xử lý theo luật khám chữa bệnh.