Mẫu đơn xin xác nhận tai nạn xe ô tô

1. Mẫu đơn xin xác nhận tai nạn xe ô tô là gì?

Đơn xin xác nhận tai nạn xe ô tô là văn bản được cá nhân, tổ chức lập ra để xin được xác nhận về việc tai nạn xe ô tô. Mẫu nêu rõ thông tin của người làm đơn, nội dung xin xác nhận…

Đơn xin xác nhận tai nạn xe ô tô là văn bản được cá nhân, tổ chức sử dụng để đề nghị chủ thể có thẩm quyền xem xét và xác nhận việc một hoặc một số sự kiện đã xảy ra về tai nạn xe ô tô. Các sự kiện này có thể đã hoặc chưa được điều tra nhưng được ghi nhận đã xảy ra trên địa bàn mà cơ quan này quản lý.

2. Mẫu đơn xin xác nhận tai nạn xe ô tô:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

—–o0o—–

(1)……., ngày… tháng…. năm….

ĐƠN XIN XÁC NHẬN TAI NẠN XE Ô TÔ 

Kính gửi: – Ông/Bà……(2) 

(Hoặc các chủ thể khác có thẩm quyền như Cảnh sát giao thông,… tùy thuộc vào từng trường hợp của bạn)

 – Căn cứ…;

– Căn cứ tình hình thực tế.

Tên tôi là:……                  Sinh năm:…(3)

Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số:……. Do CA….. Cấp ngày…./…../…..(4)

Địa chỉ thường trú:………(5)

Hiện tại cư trú tại:…………(6)

Số điện thoại liên hệ:………(7)

Là:……….. (tư cách làm đơn, ví dụ: bên bán/bên mua trong hợp đồng mua bán tài sản số……… ngày…/…/…..)(8)

Tôi xin trình bày với Ông/Bà/… sự việc sau:…(9)

(Phần này bạn trình bày về nguyên nhân, hoàn cảnh, lý do dẫn tới việc bạn làm đơn xin xác nhận tai nạn xe cộ, ví dụ:

Ngày…/…./…… tôi và Ông/Bà…………… đã ký hợp đồng mua bán tài sản số…………. Theo đó, ngày…/…/….. tôi có nghĩa vụ chuyển tài sản…….. tới…… cho Ông/Bà.

Tuy nhiên, trong quá trình di chuyển từ………………. đến…………….., tôi đã gặp phải tai nạn xe ô tô dẫn tới việc bản thân không nghĩa vụ chuyển giao tài sản……. theo đúng thỏa thuận tại điểm…. Khoản….. Điều…… Hợp đồng……..

Theo quy định tại điểm…. Khoản….. Điều…. Hợp đồng……./ yêu cầu của……., trong trường hợp việc chậm thực hiện nghĩa vụ chuyển giao tài sản là do…………….. thì tôi sẽ được miễn trách nhiệm bồi thường/…..

Do vậy, tôi làm đơn này để kính đề nghị ông bà xác nhận tai nạn xe ô tô làm căn cứ chứng minh/giảm/miễn trách nhiệm bồi thường do việc chuyển giao tài sản chậm.)

Kính đề nghị Ông/Bà… xem xét sự việc trên của tôi và xác nhận:(10)

Vào hồi ….giờ …..phút, ngày…/…./…… tại…………… tôi đã gặp tai nạn xe ô tô. Và việc giải quyết tai nạn xe ô tô này diễn ra trong……….., từ hồi ….giờ …..phút, ngày…/…./…… đến ….giờ …..phút, ngày…/…./……

(Phần này bạn có thể đưa ra các thông tin khác mà bạn cần xác nhận, nếu có)

Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những thông tin này.

Kính mong Ông/Bà… xem xét và chấp nhận đề nghị trên của tôi.

Tôi xin trân trọng cảm ơn!

Xác nhận của……………….

Người làm đơn

(Ký và ghi rõ họ tên)

3. Hướng dẫn soạn thảo:

(1): Điền ngày, tháng, năm làm đơn

(2): Điền tên người nhận đơn

(3): Điền họ tên, ngày, tháng, năm sinh của người làm đơn

(4): Điền số CMND/CCCD của người làm đơn

(5): Điền địa chỉ thường trú của người làm đơn

(6): Điền nơi cư trú hiện tại của người làm đơn

(7): Điền số điện thoại liên hệ của người làm đơn

(8): Điền tư cách của người làm đơn( ví dụ: nên bán/bên mua trong hợp đồng mua bán tài sản ( nếu có))

(9): Trình bày nội dung sự việc ( có thể làm theo như ví dụ )

(10): Điền thông tin về sự việc xin được xác nhận

4. Một số mẫu đơn liên quan khác:

Mẫu đơn tường trình tai nạn

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

_______________

BIÊN BẢN / BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN

Hôm nay, vào hồi.. ……giờ…… ngày.. … tháng…… năm ……
Tại	:…
Chúng tôi gồm có:
1…………							Chức vụ: ………
2………							Chức vụ:………
3………							Chức vụ:………
Cùng lập biên bản về vụ tai nạn:
Của				:	………
Địa chỉ thường trú				:	………
Ngày, giờ xảy ra tai nạn				:	………
Nơi xảy ra tai nạn				:	………
Diễn biến vụ tai nạn (nêu chi tiết): ……… Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết)…………
Hậu quả: ……
Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có):
1. Người thứ 1		:	…………
2. Người thứ 2		:	………
Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những thông tin kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin này. Biên bản/Bản tường trình được lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày…..tháng….năm….tại ……

XÁC NHẬN

(Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai nạn/người làm chứng)

NGƯỜI LẬP

(Ký, ghi rõ họ, tên)

Mẫu biên bản thỏa thuận bồi thường thiệt hại tai nạn

– Biên bản thỏa thuận bồi thường tai nạn giao thông được sử dụng khi xảy ra sự việc va chạm, tai nạn giao thông trong đó có xảy ra thiệt hại. Bên bồi thường và bên nhận bồi thường thỏa thuận mức bổi thường bằng tiền hoặc hiện vật. Biên bản thỏa thuận bồi thường tai nạn giao thông có mục đích xác nhận bên bồi thường đã thực hiện nghĩa vụ bồi thường tiền/ vật cho bên nhận bồi thường. Với các nội dung được ghi nhận tại Biên bản thỏa thuận bồi thường tai nạn giao thông bên nhận bồi thường ký xác nhận ngoài khoản tiền này sẽ không yêu cầu bên kia phải bồi thường thêm một khoản phí nào khác.

– Biên bản thỏa thuận bồi thường tai nạn giao thông có thể được sử dụng trong các mục đích khác (xác nhận bên bồi thường đã bồi thường thiệt hại cho bên nhận bồi thường…)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

BIÊN BẢN THỎA THUẬN

(V/v bồi thường thiệt hại trong vụ tai nạn giao thông)

– Căn cứ Bộ luật Dân sự năm 2015;

– Căn cứ sự thỏa thuận của hai bên,

Hôm nay, ngày………..tháng……..năm…

Tại:……

Chúng tôi gồm:

1. Bên bồi thường (Bên A): Ông/ Bà…Sinh năm:…….

Số CMND/thẻ căn cước công dân:……

Hộ khẩu thường trú:…

Chỗ ở hiện tại:…

2. Bên nhận bồi thường (Bên B): Ông/Bà…..Sinh năm:……

Số CMND/thẻ căn cước công dân:……

Hộ khẩu thường trú:……

Chỗ ở hiện tại:………

3. Người làm chứng 1: Ông/Bà:……..Sinh năm:…

Hộ khẩu thường trú:………

Chỗ ở hiện tại:…………

4. Người làm chứng 2: Ông/Bà:…………Sinh năm:……

Hộ khẩu thường trú:……

Chỗ ở hiện tại:………

Vào hồi    giờ, ngày    tháng   năm     (trình bày tóm tắt nội dung vụ việc tai nạn giao thông: gồm nội dung chính như: ngày tháng năm xảy ra tai nạn, tại đoạn đường, biển số đăng ký hai bên xe, đã xảy ra va chạm giữa ông… và ông… hậu quả là:…….)

Sau khi vụ việc xảy ra thì gia đình bên A đã thăm hỏi, bồi thường, khắc phục hậu quả cho gia đình bên B là……………. triệu đồng, kèm theo quà thăm hỏi.

Đến nay, vụ việc trên đã giải quyết ổn thỏa, đã khắc phục thiệt hại xảy ra. Chúng tôi (bên A và bên B) thống nhất nội dung như sau:

1/ Bên A đồng ý bồi thường cho bên B số tiền là……triệu (bồi thường thiệt hại) theo yêu cầu của bên B.

2/ Sau khi các bên thống nhất ký tên dưới đây, thì bên B không có quyền yêu cầu bên A bồi thường thêm chi phí nào khác.

Nếu các bên vi phạm thỏa thuận này, sẽ tự chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Bên A

(Ký, ghi rõ họ tên)

Bên B

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người chứng kiến 1

(Ký, ghi rõ họ tên)

Người chứng kiến 2

(Ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu đơn biên bản khám nghiệm hiện trường vụ tai nạn giao thông

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

______________

BIÊN BẢN KHÁM NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG

VỤ TAI NẠN GIAO THÔNG

Hồi ………. giờ …….   ngày……… tháng ………   năm ……..tại

Chúng tôi gồm:..

Ông/bà:        …

thuộc Cơ quan        …      chủ trì khám nghiệm.

Ông/bà:     ….

Ông/bà:      …         Kiểm sát viên

thuộc Viện kiểm sát

Ông/bà …….          là người chứng kiến.

Với sự tham dự, tham gia của (1):

Ông/bà:

Ông/bà:

Ông/bà:

Căn cứ Điều 178 và Điều 201 Bộ luật Tố tụng hình sự, tiến hành lập biên bản khám nghiệm hiện trường vụ tai nạn giao thông:

Điều kiện về thời tiết, khí hậu, ánh sáng:     ….

Tình trạng hiện trường khi chúng tôi có mặt (2) :    ……

(1) Nhà chuyên môn, bị can, bị hại hoặc người làm chứng…;

(2) Ghi rõ những sự việc đã ảnh hưởng đến hiện trường.

Hiện trường và quá trình khám nghiệm:

1. Hiện trường của đoạn đường nơi xảy ra tai nạn:…

2. Ghi nhận việc đánh số thứ tự theo số tự nhiên vị trí nạn nhân, phương tiện, tang vật, dấu vết:…..

3. Xác định điểm mốc và một trong các mép đường nơi xảy ra tai nạn làm chuẩn:

4. Mô tả theo số thứ tự vị trí nạn nhân, phương tiện, tang vật, dấu vết:

5. Phương tiện, tang vật, dấu vết và mẫu so sánh thu được (Ghi rõ tên, đặc điểm, vị trí và phương pháp thu lượm):….

Phương tiện, tang vật, dấu vết và mẫu so sánh trên được thu lượm, bảo quản đưa về Cơ quan               để xử lý.

Trong quá trình khám nghiệm hiện trường, chúng tôi đã (vẽ sơ đồ hiện trường, chụp ảnh, đo đạc, dựng mô hình hoặc ghi hình hiện trường):

Việc khám nghiệm hiện trường kết thúc hồi………giờ…………….ngày………..tháng ……… năm

Ý kiến của những người tham gia khám nghiệm hiện trường vụ tai nạn giao thông (nếu có):

Biên bản này đã đọc cho những người có tên trên nghe, công nhận đúng và cùng ký tên xác nhận dưới đây.

KIỂM SÁT VIÊN

(Ký, ghi rõ họ tên)

ĐIỀU TRA VIÊN CHỦ TRÌ KHÁM NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI CHỨNG KIẾN

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

(Ký, ghi rõ họ tên)