Mẫu đơn xin đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện

1. Đơn xin đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện là gì?

Theo Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 cũng đã nêu rất rõ về khái niệm bảo hiểm y tế tự nguyện: Đây là một loại bảo hiểm xã hội mà người tham gia được quyền chọn mức đóng cũng như những phương thức đóng tiền phù hợp theo khả năng tài chính của bản thân. Nhà nước sẽ có những chính sách đi kèm nhằm hỗ trợ tiền tham gia đóng bảo hiểm. Bên cạnh đó, người tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện cũng sẽ có những chế độ hưu trí và tử tuất,… Như vậy, đơn xin đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện là mẫu bản tờ khai của cá nhân về việc cá nhân đó tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện.

Đơn xin đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại đơn được viết nhằm mục đích xin tham gia vào bảo hiểm xã hội tự nguyện. Người viết đơn bày tỏ nguyện vọng của cá nhân gửi tới cơ quan có thẩm quyền, rằng họ mong muốn được đóng tiền bảo hiểm xã hội một cách tự nguyện. Trong đơn bao gồm các thông tin cá nhân của người tham gia bảo hiểm, những điều khoản, quy định mà người tham gia cần phải tuân thủ.

2. Mẫu đơn xin đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện:

Mẫu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH

ngày 27/03/2020 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

 Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):….[02]. Giới tính:…

[03]. Ngày, tháng, năm sinh:… /../…. [04]. Quốc tịch:….

[05]. Dân tộc:…[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:….

[07]. Điện thoại:…… [08]. Email (nếu có):……

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã:……. [09.2]. Huyện:…….. [09.3]. Tỉnh:……

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ….

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:…

[11.2]. Xã:… [11.3]. Huyện:..[11.4]. Tỉnh:…

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH:…… [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):…. [14.2]. Giới tính:.

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: …. /… /….. [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:

Xã….Huyện:….Tỉnh:…

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…

[15]. Mức tiền đóng: …..  [16]. Phương thức đóng:….[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ……

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ……

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): …

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

…, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai

Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;

Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ:…. Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú):

Mã số hộ gia đình:…. Điện thoại liên hệ:..

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể:…..

Thôn (bản, tổ dân phố):……. Xã (phường, thị trấn):…

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):…..Tỉnh (Tp thuộc Trung ương):…….

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

Stt	Họ và tên	Mã số BHXH	Ngày tháng năm sinh	Giới tính	Quốc tịch	Dân tộc	Nơi đăng ký khai sinh	Mối quan hệ với chủ hộ	Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu	Ghi chú
A	B	1	2	3	4	5	6	7	8	9

……, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai

3. Hướng dẫn soạn thảo đơn xin đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện:

Thứ nhất, đối với người hoàn thiện thông tin cấp mã số bảo hiểm xã hội.

Người tham gia chỉ kê khai từ chỉ tiêu [01] đến chỉ tiêu [11.4] dưới Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tếtheo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng thì kê khai bổ sung chỉ tiêu [12]. Phụ lục thành viên hộ gia đình.

[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.

[02]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[03]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[04]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[05]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[06]. Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

[07]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại liên hệ (nếu có).

[08]. Email liên hệ: ghi email (nếu có).

[09]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[10]. Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ (áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan BHXH gửi trả sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác: số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

[12]. Phụ lục thành viên hộ gia đình: Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia BHYT theo hộ gia đình được giảm trừ mức đóng.

Thứ hai, đối với người đã được cấp mã số bảo hiểm xã hội thay đổi thông tin ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế: Chỉ áp dụng đối với người thay đổi thông tin ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế

[13]. Mã số bảo hiểm xã hội: Ghi mã số bảo hiểm xã hội của người tham gia.

[14.1]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

[14.2]. Giới tính: ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[14.3]. Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

[14.4]. Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia BHXH tự nguyện): ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người đi lao động ở nước ngoài, người tham gia BHXH tự nguyện): ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng …

[17]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hằng năm gửi cho cho đơn vị, UBND xã, đại lý thu).

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: họ tên, ngày tháng năm sinh, các thông tin liên quan đến chức danh, nghề nghiệp, công việc, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu…

[19]. Hồ sơ kèm theo:

– Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

– Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tếcao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người tham gia ký ghi rõ họ tên. Trường hợp kê khai thay đổi về nhân thân (họ, tên đệm, tên; ngày, tháng, năm sinh, giới tính) đã ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế thì phải có xác nhận của đơn vị nơi người lao động đang làm việc. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng bảo hiểm xã hội thì không phải xác nhận.

Thứ ba, đối với phần phụ lục

Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).

Chỉ tiêu theo cột:

– Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.

– Cột B: Ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ gia đình.

– Cột 1: Ghi mã số BHXH đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp; trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn (nếu đủ điều kiện).

– Cột 2: Ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước.

– Cột 3: Ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

– Cột 4: Ghi rõ quốc tịch các thành viên

– Cột 5: Ghi rõ dân tộc các thành viên

– Cột 6: Ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh.

Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

– Cột 7: Ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu…).

– Cột 8: Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có): ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

– Cột 9: Ghi những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên