Việc điều trị ngoại trú cần được ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại. Và đơn thang thuốc điều trị ngoại trú sẽ là căn cứ để người khám chữa bệnh thực hiện việc kê đơn thuốc.
Mục lục bài viết
1. Đơn thuốc thang điều trị ngoại trú là gì?
Mẫu đơn thuốc thang điều trị ngoại trú là mẫu đơn được lập ra để ghi chép về thuốc thang điều trị ngoại trú. Mẫu đơn thuốc thang điều trị ngoại trú phải nêu rõ thông tin của người làm đơn, thông tin dược liệu, vị thuốc…
Thuốc là chế phẩm có chứa dược chất hoặc dược liệu dùng cho người nhằm Mục đích phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, chữa bệnh, Điều trị bệnh, giảm nhẹ bệnh, Điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể người bao gồm thuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, vắc xin và sinh phẩm.
Điều trị ngoại trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:
+ Người bệnh không cần điều trị nội trú;
+ Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ bệnh án của Điều trị ngoại trú bao gồm:
Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
– Người bệnh điều trị nội trú và ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án;
– Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử và phải được ghi rõ, đầy đủ các mục có trong hồ sơ bệnh án;
– Hồ sơ bệnh án bao gồm các tài liệu, thông tin liên quan đến người bệnh và quá trình khám bệnh, chữa bệnh;
+ Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định như sau:
– Hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo các cấp độ mật của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước;
– Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú được lưu trữ ít nhất 10 năm; hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt được lưu trữ ít nhất 15 năm; hồ sơ bệnh án đối với người bệnh tâm thần, người bệnh tử vong được lưu trữ ít nhất 20 năm;
– Trường hợp lưu trữ hồ sơ bệnh án bằng bản điện tử, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải có bản sao dự phòng và thực hiện theo các chế độ lưu trữ.
Đơn thuốc thang điều trị ngoại trú là văn bản ghi chép lại những thông tin của người làm đơn, thông tin dược liệu, vị thuốc… Mẫu đơn thang thuốc điều trị ngoại trú sẽ là căn cứ để người khám chữa bệnh thực hiện việc kê đơn thuốc một cách dễ dàng đảm bảo kịp thời chữa bệnh cho người bệnh.
2. Mẫu đơn thuốc thang điều trị ngoại trú:
Tên cơ sở KBCB … Mã bệnh:…
ĐƠN THUỐC THANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
(Dành cho kê đơn dược liệu, vị thuốc cổ truyền)
Họ tên ……Tuổi …… nam/nữ …
Địa chỉ …
Đối tượng: Viện phí……. BHYT … Khác …
Chẩn đoán ……
Thuốc sử dụng từ ngày ……….đến ngày …………. Số thang ………
Tên dược liệu, vị thuốc cổ truyền
Số lượng
Đơn vị tính
Ghi chú
Hướng dẫn sử dụng:
Cách sắc thuốc ……
Cách uống: …
Những điều cần lưu ý: …
Hẹn ngày khám lại (nếu cần thiết) ……
Người bệnh
(ký và ghi rõ họ tên)
Người cấp phát
(ký và ghi rõ họ tên)
……, ngày …. tháng …. năm 20…..
Thầy thuốc kê đơn
(ký và ghi rõ họ tên)
3. Hướng dẫn viết đơn thuốc thang điều trị ngoại trú:
Đơn thang thuốc điều trị ngoại trú phải đảm bảo những nội dung sau đây
+ Tên cơ sở khám chữa bệnh, mã bệnh.
+ thông tin của người bệnh: tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, đối tượng, viện phí, bảo hiểm y tế,.
+ thông tin về thang thuốc: tên thước, thời hạn sử dụng, hướng dẫn sử dụng, cách uống, cách sắc thuốc, những điều cần lưu ý, thời gian hẹn tái khám.
Cuối đơn thang thuốc điều trị ngoại trú thì người bệnh, người phát thuốc và thầy thuốc kê đơn ký và ghi rõ họ tên.
Yêu cầu chung với nội dung kê đơn thuốc
+ Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong sổ khám bệnh của người bệnh.
+ Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố.
+ Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ.
+ Kê đơn thuốc theo quy định như sau:
– Thuốc có một hoạt chất
– Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg.
– Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại).
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg.
– Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương mại.
+ Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác.
+ Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
+Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước.
+ Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên cạnh nội dung sữa.
+ Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.
4. Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú:
4.1. Nguyên tắc kê đơn thuốc:
– Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh.
– Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh.
– Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả. Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.
– Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:
+ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế.
+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành.
+Dược thư quốc gia của Việt Nam;
– Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều 4, Thông tư số 52/2017/TT-BYT hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này.
– Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh.
– Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt).
-Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông tư 52/2017/TT-BYT kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh.
– Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể:
+ Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;
+ Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,
+ Thực phẩm chức năng;
+ Mỹ phẩm.
4.2. Hình thức kê đơn thuốc:
+ Kê đơn thuốc đối với người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Người kê đơn thuốc thực hiện kê đơn vào Đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư 52/2017/TT-BYT và số theo dõi khám bệnh hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Kê đơn thuốc đối với người bệnh điều trị ngoại trú: Người kê đơn thuốc ra chỉ định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh và bệnh án điều trị ngoại trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
+ Kê đơn thuốc đối với người bệnh ngay sau khi kết thúc việc điều trị nội trú:
– Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến đủ 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào Đơn thuốc hoặc Sổ khám bệnh của người bệnh và Bệnh án điều trị nội trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc theo quy định tại Khoản 2 Điều 5, thông tư số 52/2017/TT-BYT hoặc chuyển tuyến về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp tục điều trị.
+ Kê đơn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất theo thực hiện theo quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư 52/2017/TT-BYT.
