Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

1. Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là gì?

Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm là mẫu đơn đề nghị được lập ra bởi các cá nhân và gửi tới cơ sở khám chữa bệnh để đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo quy định của Pháp luật. Mẫu đơn đề nghị được ban hành kèm theo Nghị định 10/2015/NĐ-CP.

Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm được các cá nhân sử dụng để gửi đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

2. Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——–

…, ngày ….. tháng ….. năm 20….

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Kính gửi: ………

1. Họ và tên: ………

2. Ngày, tháng, năm sinh: ………

3. Địa chỉ thường trú: ……….

4. Số CMND/Hộ chiếu: ………. ngày cấp …….nơi cấp: ……..

5. Tình trạng hôn nhân và gia đình: ………..

Tôi làm đơn này đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện. Nếu có xảy ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

3. Một số lưu ý khi viết đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm:

Người làm đơn nêu rõ:

– Kính gửi (ai): Cơ sở thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

– Thông tin cá nhân: gồm họ tên, ngày sinh, địa chỉ thường trú

– Tình trạng hôn nhân: độc thân, đã kết hôn

– Thông tin của cả hai vợ chồng (đối với trường hợp các cặp vợ chồng đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm): phải ghi rõ tên, tuổi của cả hai vợ chồng và phải cùng ký đơn đề nghị

4. Các quy định và thủ tục có liên quan:

Tiêu chuẩn sức khỏe của người được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải đảm bảo các điều kiện về sức khỏe mới có thể tiến hành thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Không đang mắc bệnh lý mà không đủ sức khỏe để thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, mang thai, sinh con; không đang mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhiễm HIV, bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A, B; không bị bệnh di truyền có ảnh hưởng đến tính mạng và sự phát triển của trẻ khi sinh ra; không bị mắc bệnh tâm thần hoặc bệnh khác mà không thể nhận thức, làm chủ được hành vi của mình.

Người được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải có kết luận bằng văn bản của người đứng đầu cơ sở được phép thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm xác định đủ sức khỏe để thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, mang thai và sinh con.

4.1. Quy định cơ sở vật chất của cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm:

Có bộ phận chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, hồi sức cấp cứu, xét nghiệm nội tiết sinh sản có thể cung cấp kết quả trong ngày.

Có đơn nguyên riêng cho việc thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm diện tích tối thiểu là 500m2 (kể cả lối đi) và các phòng sau đây:

a) Tiếp đón bệnh nhân;

b) Khám nam, nữ;

c) Chọc hút noãn;

d) Lấy tinh trùng;

đ) Lab nuôi cấy;

e) Siêu âm;

g) Xét nghiệm và lọc rửa tinh trùng đáp ứng các tiêu chuẩn theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới.

4.2. Quy định trang thiết bị y tế của cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm:

Phải có đủ các trang thiết bị y tế tối thiểu sau đây:

1. Tủ cấy CO2: 02 cái

2. Tủ ấm: 03 cái

3. Bình trữ tinh trùng: 01 cái

4. Máy ly tâm: 01 cái

5. Tủ lạnh: 01 cái

6. Tủ sấy: 01 cái

7. Bình trữ phôi đông lạnh: 01 cái

8 Máy siêu âm có đầu dò âm đạo: 02 cái

9. Kính hiển vi đảo ngược: 01 cái

10. Kính hiển vi soi nổi: 02 cái

11. Bộ tủ thao tác: 02 bộ

5.3. Quy định nhân sự của cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

Người trực tiếp thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải đáp ứng các yêu cầu sau đây:

1. Có văn bằng, chứng chỉ, chứng nhận đã được đào tạo về kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (công nhận chứng nhận, chứng chỉ của cán bộ thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm nếu được đào tạo ở nước ngoài, tại các cơ sở đủ tiêu chuẩn, được tổ chức đào tạo như điều kiện ở Việt Nam trở lên).

2. Có xác nhận đã trực tiếp thực hiện ít nhất 20 (hai mươi) chu kỳ điều trị vô sinh bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

3. Có chứng chỉ hành nghề theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh.

5.4. Quy định về việc cho tinh trùng, cho noãn

1. Người cho tinh trùng, cho noãn được khám và làm các xét nghiệm để xác định: Không bị bệnh di truyền ảnh hưởng đến thế hệ sau; không bị mắc bệnh tâm thần hoặc mắc bệnh khác mà không thể nhận thức, làm chủ được hành vi của mình; không bị nhiễm HIV.

2. Tự nguyện cho tinh trùng, cho noãn và chỉ cho tại một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được Bộ Y tế công nhận được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không được cung cấp tên, tuổi, địa chỉ và hình ảnh của người cho tinh trùng.

4. Tinh trùng, noãn của người cho chỉ được sử dụng cho một người, nếu không sinh con thành công mới sử dụng cho người khác. Trường hợp sinh con thành công thì tinh trùng, noãn chưa sử dụng hết phải được hủy hoặc hiến tặng cho cơ sở làm nghiên cứu khoa học.

5.5. Quy định về việc nhận tinh trùng, nhận noãn, nhận phôi

1. Người nhận tinh trùng phải là người vợ trong cặp vợ chồng đang điều trị vô sinh mà nguyên nhân vô sinh là do người chồng hoặc là phụ nữ độc thân có nhu cầu sinh con và noãn của họ bảo đảm chất lượng để thụ thai.

2. Người nhận noãn phải là người Việt Nam hoặc người gốc Việt Nam và là người vợ trong cặp vợ chồng đang điều trị vô sinh mà nguyên nhân vô sinh là do người vợ không có noãn hoặc noãn không bảo đảm chất lượng để thụ thai.

3. Người nhận phôi phải thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Người vợ trong cặp vợ chồng đang điều trị vô sinh mà nguyên nhân vô sinh là do cả người vợ và người chồng;

b) Người vợ trong cặp vợ chồng đang điều trị vô sinh mà vợ chồng đã thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm nhưng bị thất bại, trừ trường hợp mang thai hộ;

c) Phụ nữ độc thân mà không có noãn hoặc noãn không bảo đảm chất lượng để thụ thai.

4. Người nhận tinh trùng, nhận noãn, nhận phôi phải có đủ sức khỏe để thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, mang thai và sinh con; không đang mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nhiễm HIV, bệnh truyền nhiễm thuộc nhóm A, B; không bị bệnh di truyền ảnh hưởng đến thế hệ sau, không bị mắc bệnh tâm thần hoặc mắc bệnh khác mà không thể nhận thức, làm chủ được hành vi của mình.

5. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không được cung cấp tên, tuổi, địa chỉ và hình ảnh của người nhận tinh trùng, nhận phôi.

5.6. Quy định về việc sử dụng phôi dư sau khi thụ tinh trong ống nghiệm

1. Cặp vợ chồng sau khi có con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, nếu không có nhu cầu sử dụng số phôi còn dư thì có thể tặng lại cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với sự đồng ý của cả vợ và chồng thông qua hợp đồng tặng, cho.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ được phép sử dụng phôi dư có hợp đồng tặng cho quy định tại Khoản 1 Điều này để thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

3. Phôi của người cho theo quy định tại Khoản 1 Điều này được sử dụng cho một người, nếu không sinh con thành công thì mới được sử dụng cho người khác. Trường hợp sinh con thành công thì phôi còn lại phải được hủy hoặc hiến tặng cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm nghiên cứu khoa học.

4. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định cho phép sử dụng phôi dư theo quy định tại Khoản 2, Khoản 3 Điều này.

5.7. Hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 Nghị định 10/2015/NĐ-CP. Hồ sơm bao gốm:

– Đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị định này.

– Hồ sơ khám xác định vô sinh của phụ nữ độc thân hoặc cặp vợ chồng đứng tên trong đơn đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Thời gian thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải có kế hoạch điều trị cho cặp vợ chồng vô sinh hoặc phụ nữ độc thân. Trường hợp không thể thực hiện được kỹ thuật này và không thể có kế hoạch điều trị phải trả lời bằng văn bản, đồng thời nêu rõ lý do.

Cách thức thực hiện cấp giấy phép hoạt động cơ sở khám chữa bệnh

– Nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan tiếp nhận hồ sơ

– Nộp hồ sơ qua đường bưu điện

6. Các thông tin liên quan khác

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống

1. Là một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

a) Cơ sở phụ sản, sản – nhi của Nhà nước từ tuyến tỉnh trở lên;

b) Bệnh viện đa khoa tư nhân có khoa sản, khoa sản – nhi;

c) Bệnh viện chuyên khoa phụ sản, chuyên khoa sản – nhi tư nhân;

d) Bệnh viện chuyên khoa nam học và hiếm muộn.

2. Bảo đảm cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân sự theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.