Skip to content
 1900.6568

Trụ sở chính: Số 89, phố Tô Vĩnh Diện, phường Khương Đình, thành phố Hà Nội

  • DMCA.com Protection Status
Home

  • Trang chủ
  • Về Luật Dương Gia
  • Lãnh đạo công ty
  • Đội ngũ Luật sư
  • Chi nhánh 3 miền
    • Trụ sở chính tại Hà Nội
    • Chi nhánh tại Đà Nẵng
    • Chi nhánh tại TPHCM
  • Pháp luật
  • Văn bản
  • Giáo dục
  • Bạn cần biết
  • Liên hệ Luật sư
    • Luật sư gọi lại tư vấn
    • Chat Zalo
    • Chat Facebook

Home

Đóng thanh tìm kiếm

  • Trang chủ
  • Đặt câu hỏi
  • Đặt lịch hẹn
  • Gửi báo giá
  • 1900.6568
Trang chủ Pháp luật

Mẫu đơn hưởng chế độ tử tuất theo chế độ dành cho nhân thân

  • 09/06/202509/06/2025
  • bởi Luật sư Nguyễn Văn Dương
  • Luật sư Nguyễn Văn Dương
    09/06/2025
    Theo dõi chúng tôi trên Google News

    Chế độ tử tuất là một chế độ chính của bảo hiểm xã hội, theo đó, khi một cá nhân tham gia bảo hiểm xã hội mất đi, thì người mai táng, thân thân của họ sẽ nhận được những khoản trợ cấp tử tuất nhất định theo quy định. Để được hưởng chế độ tử tuất, thì các cá nhân phải có văn bản gửi lên cơ quan bảo hiểm xã hội.

      Mục lục bài viết

      • 1 1. Đơn đề nghị giải quyết chế độ tử tuất theo chế độ là gì?
      • 2 2. Mẫu tờ khai xin hưởng chế độ tử tuất (tờ khai dành cho thân nhân):
      • 3 3. Hướng dẫn viết tờ khai hưởng chế độ tử tuất:
      • 4 4. Hồ sơ đề nghị hưởng chế độ tử tuất:

      1. Đơn đề nghị giải quyết chế độ tử tuất theo chế độ là gì?

      Trước đây, pháp luật bảo hiểm xã hội quy định đơn đề nghị giải quyết chế độ tử tuất là văn bản dùng để các cá nhân là thân nhân của người tham gia bảo hiểm xã hội đã mất gửi cơ quan bảo hiểm xã hội có thẩm quyền để được hưởng chế độ tử tuất.

      Nhưng hiện tại, thì theo quy định tại Điều 22 của Quyết định số 166/BHXH ngày 31 tháng 01 năm 2019 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Ban hành quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả các chế độ BHXH, BHTN thì hồ sơ để hưởng chế độ tử tuất bao gồm Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB mà không có đơn đề nghị giải quyết chế độ tử tuất.

      Tờ khai nhân thân là văn bản để kê khai các thông tin của những cá nhân được hưởng chế độ tử tuất.

      Như ở trên đã nói, tờ khai nhân thân là văn bản được dùng để kê khai các thông tin của các nhân thân của người đã mất mà được hưởng chế độ tử tuất, gửi lên cơ quan bảo hiểm xã hội có thẩm quyền.

      2. Mẫu tờ khai xin hưởng chế độ tử tuất (tờ khai dành cho thân nhân):

      Tờ khai nhân thân được ban hành kèm theo Quyết định số 166/BHXH ngày 31 tháng 01 năm 2019 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam Ban hành quy trình giải quyết hưởng các chế độ BHXH, chi trả các chế độ BHXH, BHTN

      CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

      Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

      TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

      I. Họ và tên người khai (1): …….; sinh ngày…. /…../……..; Nam/Nữ………..; Quan hệ với người chết:….

      Số CMND/số căn cước công dân/hộ chiếu:…….do …….cấp ngày ……/….. /………;

      Nơi cư trú (Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố): …….

      Số điện thoại di động liên hệ:..

      II. Họ và tên người chết: …… .mã số BHXH:….. ; chết ngày … /… /..

      Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH) trước khi chết:  ….

      III. Danh sách thân nhân (Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có nghĩa vụ nuôi dưỡng. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi “đã chết” vào cột “địa chỉ nơi cư trú” và không phải kê khai cột “ngày tháng năm sinh” và 4 cột ngoài cùng bên phải)

      Số TT

      Họ và tên

      Mối quan hệ với người chết

      Ngày, tháng, năm sinhĐịa chỉ nơi cư trú, số điện thoại

      Mã số BHXH/số CMND/ số căn cước công dân/ hộ chiếu

      Mức thu nhập hàng tháng

      Loại trợ cấp tuất được hưởng

      NamNữ
      1

      2

      …

      Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tử tuất chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

      Số TT

      Họ, tên người hưởng trợ cấp

      Họ, tên người đứng tên nhận trợ cấpMối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp

      Mã số BHXH/số CMND/ số căn cước công dân/ hộ chiếu

      Địa chỉ nơi cư trú

      Số điện thoại di động

      1      
      …      

      IV. Người nhận trợ cấp mai táng, các khoản trợ cấp tuất một lần

      1. Họ và tên người nhận trợ cấp mai táng

      2. Họ và tên người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần

      v. Cam kết của người khai: Tôi cam kết Tôi là người được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

       . . . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..

      Chứng thực về chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai (6)

      . , ngày . . . . .tháng . . . .năm . . ..

      Người khai

      (ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

       Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai, nhận trợ cấp một lần; về lựa chọn nhận trợ cấp tuất một lần (7)

                       Thân nhân                       Thân nhân                                            Thân nhân                                                  Thân nhân

      (Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)  (Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)  (Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên) (Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

      3. Hướng dẫn viết tờ khai hưởng chế độ tử tuất:

      Ghi họ, tên người khai trong trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng chế độ tử tuất một lần là người được các thân nhân ủy quyền (đối với trường hợp đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần là người được ủy quyền trong Mẫu số 16-HSB) nhận trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có);

      Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự;

      Trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì người khai là người được các thân nhân ủy quyền nhận trợ cấp tuất một lần. Nếu chỉ có một thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng mà lựa chọn hưởng trợ cấp tuất 1 lần thì người khai là chính thân nhân đó; nếu các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự mà có chung  một người đại diện hợp pháp thì người khai là người đại diện hợp pháp và chịu trách nhiệm về việc lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần;

      Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột “Mối quan hệ với người chết” trong Danh sách tại điểm 1 Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.

      Phần số chứng minh nhân thân, ngày cấp, nơi cấp thì ghi theo chứng minh nhân dân/ căn cước công dân.

      Nơi cư trú ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố.

      Số điện thoại di động ghi số điện thoại đang sử dụng.

      Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có trách nhiệm nuôi dưỡng; nếu có người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì kê khai người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng trước. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi “đã chết tháng… năm …” vào cột “địa chỉ nơi cư trú” và không phải kê khai cột “ngày tháng năm sinh” và 4 cột ngoài cùng bên phải;

      Nếu trường hợp nhận trợ cấp tuất tháng qua tài khoản thẻ ATM thì ghi bổ sung trong ngoặc đơn ngay dưới họ tên: số tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…)

      Mối quan hệ với người chết ghi rõ là cha, mẹ, vợ/chồng, con,…

      Phần địa chỉ nơi cư trú, số điện thoại thì ghi chi tiết thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố; ghi số điện thoại di động trong trường hợp nhận trợ cấp

      Phần Mã số BHXH/số CMND/ số căn cước công dân/ hộ chiếu: Nếu đã có số định danh thì phải ghi số định danh; trường hợp chưa có số định danh thì ghi số chứng minh thư hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

      Phần Mức thu nhập hàng tháng, ghi rõ mức thu nhập thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác;

      Đối với nhân thân hưởng trợ cấp chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung thông tin của người đứng tên nhận trợ cấp

      Phần họ tên thì ghi theo chứng minh nhân dân, trường hợp nhận trợ cấp tuất tháng qua tài khoản thẻ ATM thì ghi bổ sung trong ngoặc đơn ngay dưới họ tên: số tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…

      Phần mã số BHXH/số CMND/ số căn cước công dân/ hộ chiếu mà trường hợp người đứng tên nhận trợ cấp trùng với thân nhân đã khai ở bảng trên thì không phải khai cột này.

      Địa chỉ nơi cư trú thì ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố; Nếu người đứng tên nhận trợ cấp trùng với thân nhân đã khai ở bảng trên thì không phải khai cột này.

      Phần Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

      Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi xác nhận chữ ký của người khai.

      Trường hợp thân nhân hưởng trợ cất tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

      4. Hồ sơ đề nghị hưởng chế độ tử tuất:

      Tại Khoản 1.2.4 của Quyết định 166/BHXH năm 2019 quy định về hồ sơ đề nghị hưởng chế độ tử tuất như sau:

      Trường hợp thân nhân của người đang đóng BHXH, đang bảo lưu thời gian đóng BHXH:

      “a1) Sổ BHXH.

      a2) Bản sao giấy chứng tử hoặc bản sao giấy báo tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao quyết định tuyên bố là đã chết của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật.

      a3) Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB.

      a4) Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ của Hội đồng GĐYK đối với thân nhân bị suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên (bản chính, trường hợp người lao động đã có biên bản GĐYK để hưởng các chính sách khác trước đó mà đủ điều kiện hưởng thì có thể thay bằng bản sao) hoặc bản sao giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH trong trường hợp hưởng trợ cấp tuất hàng tháng do suy giảm KNLĐ.

      a5) Trường hợp chết do TNLĐ, BNN thì có thêm biên bản điều tra TNLĐ hoặc bệnh án điều trị BNN.

      a6) Trường hợp thanh toán phí GĐYK thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK.

      a7) Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực theo mẫu số 04C-HBKV ban hành kèm theo Thông tư số 181/2016/TT-BQP đối với người có thời gian phục vụ trong quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cấp khu vực mà sổ BHXH không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực.”

      Đối với thân nhân của người đang hưởng hoặc tạm dừng hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: Hồ sơ như nêu tại các nội dung a2, a3, a4, a6 thuộc a tiết này.

      Tải văn bản tại đây

      Duong Gia Facebook Duong Gia Tiktok Duong Gia Youtube Duong Gia Google

        Liên hệ với Luật sư để được hỗ trợ:

      •   Tư vấn pháp luật qua Email
         Tư vấn nhanh với Luật sư
      -
      CÙNG CHUYÊN MỤC
      • Nhiệm vụ, quyền hạn của Giám đốc Công an tỉnh, thành phố
      • Phân cấp quản lý ngân sách nhà nước là gì? Ý nghĩa phân cấp?
      • Lệ phí trước bạ nhà đất là gì? Lệ phí trước bạ nhà đất ai trả?
      • Mẫu giấy biên nhận tiền bằng tiếng Anh, song ngữ Anh – Việt
      • Quy trình giám định pháp y tâm thần? Phải giám định ở đâu?
      • Thủ tục cấp phép tổ chức đào tạo, bồi dưỡng ngoại ngữ tin học
      • Hệ thống pháp luật quốc tế là gì? Pháp luật quốc tế bao gồm?
      • Kinh nghiệm quản lý đất đai, bất động sản ở một số nước
      • Mục tiêu và nhiệm vụ của chính sách xây dựng pháp luật
      • Hệ thống pháp luật và hoạt động lập pháp của CHDCND Lào
      • Quân chủ chuyên chế là gì? Chính thể quân chủ chuyên chế?
      • So sánh án lệ Việt Nam và án lệ các nước Common law
      BÀI VIẾT MỚI NHẤT
      • testdemo1
      • Viết đoạn văn đóng vai lão Hạc kể lại câu chuyện bán chó
      • Cảm nhận về Hạnh phúc của một tang gia (Vũ Trọng Phụng)
      • Đổi mới phương pháp giáo dục pháp luật học sinh, sinh viên?
      • Soạn bài Hội thổi cơm thi ở Đồng Vân – Lớp 6 Chân trời sáng tạo
      • Đóng vai Giôn-xi kể lại câu chuyện Chiếc lá cuối cùng
      • Nam Á có mấy miền địa hình? Nêu rõ đặc điểm các miền?
      • Toán Vừa gà vừa chó bó lại cho tròn 36 con 100 chân chẵn
      • Thuyết minh về tác phẩm Bình Ngô đại cáo chọn lọc siêu hay
      • Cảm nhận về nhân vật bà cụ Tứ trong truyện ngắn Vợ nhặt
      • Viết 4-5 câu kể về buổi đi chơi cùng người thân ý nghĩa
      • Như thế nào được coi là người tham gia giao thông có văn hóa?
      LIÊN KẾT NỘI BỘ
      • Tư vấn pháp luật
      • Tư vấn luật tại TPHCM
      • Tư vấn luật tại Hà Nội
      • Tư vấn luật tại Đà Nẵng
      • Tư vấn pháp luật qua Email
      • Tư vấn pháp luật qua Zalo
      • Tư vấn luật qua Facebook
      • Tư vấn luật ly hôn
      • Tư vấn luật giao thông
      • Tư vấn luật hành chính
      • Tư vấn pháp luật hình sự
      • Tư vấn luật nghĩa vụ quân sự
      • Tư vấn pháp luật thuế
      • Tư vấn pháp luật đấu thầu
      • Tư vấn luật hôn nhân gia đình
      • Tư vấn pháp luật lao động
      • Tư vấn pháp luật dân sự
      • Tư vấn pháp luật đất đai
      • Tư vấn luật doanh nghiệp
      • Tư vấn pháp luật thừa kế
      • Tư vấn pháp luật xây dựng
      • Tư vấn luật bảo hiểm y tế
      • Tư vấn pháp luật đầu tư
      • Tư vấn luật bảo hiểm xã hội
      • Tư vấn luật sở hữu trí tuệ
      LIÊN KẾT NỘI BỘ
      • Tư vấn pháp luật
      • Tư vấn luật tại TPHCM
      • Tư vấn luật tại Hà Nội
      • Tư vấn luật tại Đà Nẵng
      • Tư vấn pháp luật qua Email
      • Tư vấn pháp luật qua Zalo
      • Tư vấn luật qua Facebook
      • Tư vấn luật ly hôn
      • Tư vấn luật giao thông
      • Tư vấn luật hành chính
      • Tư vấn pháp luật hình sự
      • Tư vấn luật nghĩa vụ quân sự
      • Tư vấn pháp luật thuế
      • Tư vấn pháp luật đấu thầu
      • Tư vấn luật hôn nhân gia đình
      • Tư vấn pháp luật lao động
      • Tư vấn pháp luật dân sự
      • Tư vấn pháp luật đất đai
      • Tư vấn luật doanh nghiệp
      • Tư vấn pháp luật thừa kế
      • Tư vấn pháp luật xây dựng
      • Tư vấn luật bảo hiểm y tế
      • Tư vấn pháp luật đầu tư
      • Tư vấn luật bảo hiểm xã hội
      • Tư vấn luật sở hữu trí tuệ
      Dịch vụ luật sư uy tín toàn quốc


      Tìm kiếm

      Duong Gia Logo

      •   Tư vấn pháp luật qua Email
         Tư vấn nhanh với Luật sư

      VĂN PHÒNG MIỀN BẮC:

      Địa chỉ: 89 Tô Vĩnh Diện, phường Khương Đình, thành phố Hà Nội, Việt Nam

       Điện thoại: 1900.6568

       Email: dichvu@luatduonggia.vn

      VĂN PHÒNG MIỀN TRUNG:

      Địa chỉ: 141 Diệp Minh Châu, phường Hoà Xuân, thành phố Đà Nẵng, Việt Nam

       Điện thoại: 1900.6568

       Email: danang@luatduonggia.vn

      VĂN PHÒNG MIỀN NAM:

      Địa chỉ: 227 Nguyễn Thái Bình, phường Tân Sơn Nhất, thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam

       Điện thoại: 1900.6568

        Email: luatsu@luatduonggia.vn

      Bản quyền thuộc về Luật Dương Gia | Nghiêm cấm tái bản khi chưa được sự đồng ý bằng văn bản!

      Chính sách quyền riêng tư của Luật Dương Gia

      • Chatzalo Chat Zalo
      • Chat Facebook Chat Facebook
      • Chỉ đường picachu Chỉ đường
      • location Đặt câu hỏi
      • gọi ngay
        1900.6568
      • Chat Zalo
      Chỉ đường
      Trụ sở chính tại Hà NộiTrụ sở chính tại Hà Nội
      Văn phòng tại Đà NẵngVăn phòng tại Đà Nẵng
      Văn phòng tại TPHCMVăn phòng tại TPHCM
      Gọi luật sư Gọi luật sư Yêu cầu dịch vụ Yêu cầu dịch vụ
      • Gọi ngay
      • Chỉ đường

        • HÀ NỘI
        • ĐÀ NẴNG
        • TP.HCM
      • Đặt câu hỏi
      • Trang chủ