Mẫu đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế

1. Đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế là gì?

Đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế là văn bản của cá nhân gửi lên cơ quan bảo hiểm y tế để thể hiện mong muốn được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế.

Đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế được dùng để đề nghị cơ quan bảo hiểm cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia

2. Mẫu đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế:

Hiện nay, theo quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14/4/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành quy hành quy tình thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động- bệnh nghề nghiệp; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế được sửa đổi bổ sung bằng Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 của bảo hiểm xã hội Việt Nam có quy định về hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế như sau:

“4. Cấp lại, đổi thẻ BHYT

4.1. Thành phần hồ sơ

a) Người tham gia

– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

– Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

b) Đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).

4.2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.”

Từ đó có thể thấy mẫu đơn cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, chính là tờ khai tham gia điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (Mẫu TK1- TS)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số bảo hiểm xã hội do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp

 Họ và tên (viết chữ in hoa):…. Giới tính:…

Ngày, tháng, năm sinh:…. /…. /…… Quốc tịch:…

Dân tộc:…. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:…

Điện thoại:…. Email (nếu có):…

Nơi đăng ký khai sinh: Xã:…. Huyện:….. Tỉnh:….

Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ……

Địa chỉ nhận kết quả:  Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:…..

Xã:… Huyện:…. Tỉnh:……

Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số bảo hiểm xã hội và người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số bảo hiểm xã hội đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế

Mã số bảo hiểm xã hội:……  Điều chỉnh thông tin cá nhân:

Họ và tên (viết chữ in hoa):……Giới tính:…..

Ngày, tháng, năm sinh: …… /….. /…… Nơi đăng ký khai sinh: Xã……… Huyện:….. Tỉnh:…..

Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:……

Mức tiền đóng: …..   Phương thức đóng:…….

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ……….

Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ……

Hồ sơ kèm theo (nếu có): ………

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

………, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số bảo hiểm xã hội; Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;

Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ:…….. Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú):………

Mã số hộ gia đình:…….. Điện thoại liên hệ:…..

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể:……

Thôn (bản, tổ dân phố):…… Xã (phường, thị trấn):…….

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):…….Tỉnh (Tp thuộc Trung ương):……..

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

……, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai

3. Hướng dẫn viết đơn đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế:

Phần họ và tên: ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia  bảo hiểm y tế.

Phần giới tính: ghi giới tính của người tham gia, ghi rõ là “Nam” hoặc “Nữ”

Ngày tháng năm sinh: ghi đầy đủ ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước công dân

Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước. Ví dụ: Quốc tịch Việt Nam.

Dân tộc: ghi rõ mình thuộc dân tộc nào, giống trong giấy khai sinh, chứng minh nhân dân. Ví dụ: Dân tộc: Thái.

Nơi đăng ký Giấy khai sinh: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh), tỉnh, thành phố đã đăng ký giấy khai sinh . Trường hợp chưa xác định được nơi cấp giấy khai sinh lần đầu thì ghi nguyên quán (trường hợp sát nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) hoặc ghi theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú.

Địa chỉ nhận hồ sơ: ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống để cơ quan bảo hiểm xã hội gửi trả sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế, thông tin bao gồm số nhà, đường phố, thôn xóm; xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh, thành phố.

Phần “Họ tên cha hoặc mẹ, hoặc người giám hộ”  chỉ áp dụng đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ, ghi đầy đủ họ tên như trong chứng minh nhân dân/ căn cước công dân

Mã số bảo hiểm xã hội: ghi mã số bảo hiểm xã hội đã được cơ quan bảo hiểm xã hội đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số bảo hiểm xã hội khi điều chỉnh thông tin); trường hợp không nhớ mã số bảo hiểm xã hội thì người tham gia có thể tra cứu mã số bảo hiểm xã hội tại Bưu điện văn hóa xã hoặc địa chỉ: http://baohiemxahoi.gov.vn hoặc phối hợp với Cơ quan bảo hiểm xã hội, Đơn vị sử dụng lao động, UBND xã, Đại lý thu/nhà trường, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp,… để xác định mã số bảo hiểm xã hội.

Trường hợp không xác định được mã số bảo hiểm xã hội mà có số sổ bảo hiểm xã hội hoặc số thẻ bảo hiểm y tế thì ghi số sổ bảo hiểm xã hội hoặc số thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp xác định được mã số bảo hiểm xã hội nhưng khác số sổ bảo hiểm xã hội thì ghi mã số bảo hiểm xã hội vào chỉ tiêu này và ghi bổ sung số sổ bảo hiểm xã hội vào chỉ tiêu.

Số điện thoại liên hệ: ghi chính xác số điện thoại liên hệ (nếu có).

Số chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ghi số chứng minh nhân dân hoặc ghi số hộ chiếu hoặc ghi số Thẻ căn cước.

Mã hộ gia đình tại phần phụ lục thành viên hộ gia đình: ghi mã hộ gia đình đã được cơ quan bảo hiểm xã hội đã cấp (chỉ áp dụng đối với trường hợp đã được cấp mã số bảo hiểm xã hội khi điều chỉnh thông tin);

Phần mức tiền đóng, phương thức đóng, Nội dung thay đổi, yêu cầu: phần này khi yêu cầu cấp lại thẻ bảo hiểm y tế không cần ghi

Nơi đăng ký Khám chữa bệnh ban đầu: ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

Phần Phụ lục thành viên hộ gia đình nhằm kê khai đầy đủ, chính xác thông tin toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của người tham gia.

Ghi đầu đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc sổ tạm trú); số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố)

Trường hợp hộ gia đình chỉ có giấy tạm trú thì vẫn thực hiện kê khai nhưng ghi rõ cụm từ “giấy tạm trú” vào cột ghi chú

Tại cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình

Cột B: ghi đầu đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm chủ hộ và các thành viên trong hộ)

– Cột 1: ghi mã số bảo hiểm xã hội đối với từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp; trường hợp chưa xác định được mã số BHXH thì người kê khai có thể tra cứu mã số BHXH tại cổng thông tin BHXH.

– Cột 2 ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân, hộ chiếu, thẻ căn cước;

– Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ

– Cột 4: ghi rõ tên xã/phường/ thị trấn; huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh, thành phố đã cấp giấy khai sinh

– Cột 5 ghi mối quan hệ với chủ  hộ (là vợ, chồng, con , cháu…)

– Cột 6 ghi số chứng minh nhân dân/họ chiếu/Thẻ căn cước (nếu có)

– Cột 7: ghi những nội dung cần ghi chú

Sau khi hoàn tất việc kê khai, người kê khai ký ghi rõ họ tên.

4. Hồ sơ điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế nộp ở đâu:

Theo quy định tại Quyết định số 595/QĐ- BHXH ngày 14/4/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam được sửa đổi bổ sung bằng Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 thì các trường hợp cấp lại, gộp sổ, điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT được nộp tại:

 – Người đang làm việc nộp cho đơn vị  có mã thẻ đầu DN, NN, HC, CH…nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH.

–  Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH, BHYT tự nguyện hộ gia đình hoặc đã được giải quyết hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH như dân tộc thiểu số, Hộ nghèo, cận nghèo… (mã thẻ đầu GD, HT, DT, HN, CN…) đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế thì nộp cho cơ quan BHXH trên toàn quốc.

5. Hồ sơ đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế:

Theo quy định trên, thì hồ sơ đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:

Đối với người tham gia cần có: 

– Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

– Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

Đối với đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS)