Mẫu biên bản thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh ngày càng được sử dụng phổ biến, rộng rãi trong xã hội hiện nay. Mẫu biên bản thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh được sử dụng khi nào?
Mục lục bài viết
1. Mẫu biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh là gì?
Mẫu biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh là văn bản ghi chép việc thanh toán, quyết toán về chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Mẫu biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB bảo hiểm y tế là mẫu biên bản được lập ra để ghi chép về việc thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mẫu nêu rõ thông tin của biên bản, thời gian địa điểm lập biên bản… Mẫu được ban hành theo Quyết
định 160/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
2. Mẫu biên bản thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Mẫu số 28/BHYT
BẢO HIỂM XÃ HỘI …
BHXH ……
BIÊN BẢN THANH, QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ
Quý ……. năm ……(1)
Số: …
Căn cứ hợp đồng KCB BHYT số: ……. ngày ….. tháng ….. năm ….. giữa BHXH….. và cơ sở KCB(2)
Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm ….. tại ……(3)
Chúng tôi gồm:
Đại diện cơ quan BHXH: (4)
Ông (Bà): …… Chức vụ: ………
Ông (Bà): ……. Chức vụ: ………
Ông (Bà): ….. Chức vụ: ………….
Đại diện cơ sở khám, chữa bệnh: (5)
Ông (Bà): …… Chức vụ: …………..
Ông (Bà): ……. Chức vụ: ………….
Ông (Bà): …… Chức vụ: …………..
Cùng nhau tiến hành xác định và lập biên bản thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT quý …… năm … như sau: (6)
Đơn vị: Đồng
| STT | Nội dung | Mã số | Số phát sinh trong kỳ | Lũy kế từ đầu năm |
| (A) | (B) | (C) | 1 | 2 |
| A | CHI PHÍ KCB PHÁT SINH TRONG KỲ | (1) | ||
| I | Chi phí phát sinh ngoài cơ sở KCB | (2) | ||
| II | Chi phí phát sinh tại cơ sở KCB | (3) | ||
| 1 | Chi phí của bệnh nhân ĐKBĐ | (4) | ||
| 2 | Chi phí không tính vào quỹ định suất | (5) | ||
| 3 | Chi phí KCB đa tuyến đến | (6) | ||
| B | NGUỒN KINH PHÍ KCB VÀ QUYẾT TOÁN CHI PHÍ KCB TRONG KỲ | (7) | ||
| I | Số đầu kỳ quyết toán | (8) | ||
| 1 | Kinh phí KCB còn dư kỳ trước | (9) | ||
| 2 | Chi phí KCB chưa được quyết toán kỳ trước | (10) | ||
| 2.1 | Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị | (11) | ||
| 2.2 | Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị | (12) | ||
| II | Kinh phí KCB được xác định trong kỳ | (13) | ||
| 1 | Kinh phí KCB được xác định theo số thẻ | (14) | ||
| 2 | Kinh phí KCB được bổ sung, điều tiết từ 5% hoặc 10% | (15) | ||
| 3 | Kinh phí KCB được bổ sung từ tỉnh, trung ương | (16) | ||
| III | Kinh phí KCB được sử dụng trong kỳ | (17) | ||
| IV | Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ đưa vào quyết toán trong kỳ | (18) | ||
| 1 | Chi phí phát sinh ngoài đơn vị | (19) | ||
| 2 | Chi phí phát sinh tại đơn vị | (20) | ||
| V | Chi KCB của bệnh nhân ĐKBĐ được quyết toán trong kỳ | (21) | ||
| 1 | Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị | (22) | ||
| 2 | Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị | (23) | ||
| VI | Kinh phí còn dư điều tiết về cơ quan BHXH | (24) | ||
| VII | Số cuối kỳ quyết toán | (25) | ||
| 1 | Kinh phí KCB còn dư chuyển kỳ sau | (26) | ||
| 2 | Chi phí KCB đã thẩm định vượt nguồn kinh phí chuyển kỳ sau | (27) | ||
| 2.1 | Chi phí KCB phát sinh ngoài đơn vị | (28) | ||
| 2.2 | Chi phí KCB phát sinh tại đơn vị | (29) | ||
| C | Thanh toán với cơ sở KCB | (30) | ||
| 1 | Số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang | (31) | ||
| 2 | Điều chỉnh số tiền tạm ứng còn dư kỳ trước chuyển sang (+; -) | (32) | ||
| 3 | Số tiền tạm ứng kỳ này (cả số điều tiết bổ sung) | (33) | ||
| 4 | Số chi được chấp nhận quyết toán trong kỳ | (34) | ||
| 4.1 | Chi KCB đa tuyến đến | (35) | ||
| 4.2 | Chi KCB tại cơ sở được quyết toán trong kỳ | (36) | ||
| 4.3 | Chi phí KCB không tính vào quỹ định suất | (37) | ||
| 5 | Số tiền tạm ứng còn dư chuyển kỳ sau | (38) | ||
| 6 | Chi phí vượt trần tuyến 2 chưa thanh toán | (39) |
– ý kiến của cơ quan BHXH (7)
– ý kiến của cơ sở KCB: (8)
Cơ sở Khám chữa bệnh
Trưởng phòng KHTH
Kế toán trưởng
Giám đốc
Cơ quan BHXH
Trưởng phòng Giám định BHYT
Trưởng phòng KHTC
Giám đốc
3. Hướng dẫn soạn thảo:
(1): Điền quý, năm, số khám chữa bệnh
(2): Điền thông tin về hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh
(3): Điền ngày, tháng, năm, địa điểm khám chữa bệnh
(4): Điền tên, chức vụ của người đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội
(5): Điền tên, chức vụ của người đại diện cơ sở khám, chữa bệnh
(6): Điền các thông tin về nội dung thanh, quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
(7): Điền ý kiến của cơ quan bảo hiểm xã hội
(8): Điền ý kiến của cơ sở khám chữa bệnh
4. Những quy định của pháp luật về trình tự thực hiện, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh:
Trình tự thực hiện:
Bước 1: Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT gửi hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của tháng trước cho cơ quan BHXH theo Mẫu số C79a-HD, C80a-HD, 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT (đồng thời gửi kèm theo dữ liệu điện tử qua mạng Internet);
Bước 2: Đối với cơ quan BHXH
– Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ báo cáo quyết toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
– Trong 10 ngày kế tiếp, tổ chức ký biên bản quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo mẫu số C82-HD ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC và hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
– Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính (đồng thời chuyển dữ liệu điện tử qua mạng Internet).
– Thực hiện ký biên bản quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trụ sở cơ quan BHXH hoặc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Thành phần hồ sơ:
a) Thành phần hồ sơ bao gồm:
– Danh sách người bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú đề nghị thanh toán (theo Mẫu số C79a-HD)
– Danh sách người bệnh khám bệnh, chữa bệnh BHYT nội trú đề nghị thanh toán (theo Mẫu số C80a-HD) đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có điều trị nội trú.
– Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT theo Mẫu số 19/BHYT,
– Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo Mẫu số 20/BHYT
– Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo Mẫu số 21/BHYT
b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ) (kèm theo dữ liệu điện tử )
Tên mẫu đơn tờ khai:
– Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo Mẫu số C79a-HD, Danh sách đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú theo Mẫu số C80a-HD (đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có điều trị nội trú) ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 28/10/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán áp dụng cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam
– Thống kê vật tư y tế thanh toán BHYT theo mẫu số 19/BHYT, Thống kê thuốc thanh toán BHYT theo mẫu số 20/BHYT , Thống kê dịch vụ kỹ thuật thanh toán BHYT theo mẫu số 21/BHYT ban hành kèm theo
Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT
Giám định viên bảo hiểm y tế (BHYT) chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT cụ thể như sau:
Tại khu vực đón tiếp người bệnh:
– Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT:
+ Kiểm tra hình thức thẻ, đảm bảo đúng thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội phát hành; thẻ còn nguyên vẹn, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa.
+ Đối chiếu ảnh (có đóng dấu giáp lai) dán trên các loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ gồm: chứng minh thư nhân dân; hộ chiếu; giấy phép lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên; thẻ đoàn viên công đoàn; thẻ hưu trí, thẻ học sinh, sinh viên; thẻ công chức, viên chức với người bệnh, đảm bảo đúng người đúng thẻ.
+ Kiểm tra các thông tin ghi trên thẻ BHYT: ngày cấp và giá trị sử dụng của thẻ, tên, tuổi, năm sinh, giới tính của người bệnh; mã thẻ, mã cơ sở khám chữa bệnh ban đầu theo đúng các quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
+ Kiểm tra đối chiếu giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã, đảm bảo tính hợp pháp và phù hợp với đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng các loại giấy tờ trên để thay thế thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. Giám định viên BHYT có trách nhiệm hướng dẫn cha, mẹ hoặc người giám hộ của trẻ liên hệ với cơ quan có trách nhiệm (Ủy ban nhân dân cấp xã, Bảo hiểm xã hội cấp huyện) để hoàn thiện các thủ tục cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi theo đúng quy định.
– Kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học):
+ Kiểm tra hình thức và các nội dung ghi trên giấy chuyển viện, đảm bảo đúng mẫu theo quy định của Bộ Y tế, không bị rách nát, không bị tẩy xóa, sửa chữa; con dấu và chữ ký của đại diện hợp pháp của cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi theo đúng Quy chế bệnh viện do Bộ Y tế ban hành. Đối chiếu các thông tin ghi trên giấy chuyển viện với thẻ BHYT và các loại giấy tờ khác (nếu có) của người bệnh. Kiểm tra, xác định ngày chuyển viện phù hợp với ngày vào viện.
+ Đối chiếu với quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định để xác định tính hợp lý của việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật và đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người bệnh có thẻ BHYT.
+ Kiểm tra tính hợp lý của giấy hẹn khám lại; giấy đăng ký tạm trú; giấy công tác trong trường hợp người bệnh sử dụng các loại giấy tờ nêu trên để thay giấy chuyển viện.
– Xác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp:
+ Người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc chống thải ghép, thuốc điều trị ung thư ngoài danh mục.
+ Người bệnh tự nguyện tham gia BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
+ Các trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế.
Tại khu vực điều trị nội trú:
– Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị để thực hiện các nội dung sau:
+ Kiểm tra, đối chiếu số lượng bệnh nhân có tên trong sổ cấp thuốc của khoa, phòng với số lượng bệnh nhân thực tế đang nằm điều trị tại các buồng bệnh.
+ Lựa chọn ngẫu nhiên để kiểm tra việc thực hiện thủ tục khám chữa bệnh BHYT của người bệnh gồm: kiểm tra xác định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu;
– Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện gồm:
+ Đối chiếu các thông tin ghi trên bệnh án với Bảng kê chi phí khám chữa bệnh: họ tên, tuổi, địa chỉ, số thẻ BHYT, giá trị sử dụng của thẻ, chẩn đoán, mã chẩn đoán…
+ Kiểm tra, đối chiếu giấy giới thiệu chuyển viện với các thông tin ghi trên bệnh án.
+ Kiểm tra xác định tính hợp pháp, đầy đủ của các chữ ký trên bệnh án, trên Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đảm bảo tính hợp pháp, hợp lý của chứng từ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo đúng quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT:
+ Sử dụng thẻ BHYT, giấy chuyển viện giả hoặc thẻ BHYT không do cơ quan Bảo hiểm xã hội phát hành.
+ Sử dụng thẻ BHYT mà các thông tin trên thẻ bị tẩy xóa hoặc tự ý sửa chữa.
+ Sử dụng giấy chuyển viện không do cơ sở khám chữa bệnh chuyển đi cấp.
Đối với các trường hợp quy định tại điểm 3.1 này, cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận bệnh nhân có trách nhiệm thu hồi số tiền đã chi trả (nếu có), đồng thời thông báo với cơ sở khám chữa bệnh (nơi chuyển bệnh nhân đi), đơn vị hoặc chính quyền địa phương quản lý đối tượng và cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi phát hành thẻ BHYT để đề nghị và phối hợp với cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm theo quy định của pháp luật.
– Lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp sau:
+ Sử dụng thẻ BHYT của người khác để đi khám chữa bệnh.
+ Người bệnh đã ra viện nhưng không nhận lại thẻ BHYT. Cơ quan Bảo hiểm xã hội phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra, xác minh nguyên nhân người bệnh không nhận lại thẻ, kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật.
+ Sử dụng giấy chuyển viện không đúng mẫu do Bộ Y tế quy định. Đối với trường hợp này, khi xác định lỗi không thuộc về người bệnh, giám định viên tạm thời chấp nhận để giải quyết quyền lợi BHYT cho người bệnh trong lần khám chữa bệnh đó, báo cáo về cơ quan Bảo hiểm xã hội để thông báo với cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển bệnh nhân đi và kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy định của pháp luật đối với cơ sở khám chữa bệnh đó.
