Khi bên bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh ký kết hợp đồng khám chữa bệnh BHYT và đã hoàn thành xong hợp đồng, các bên sẽ tiến hành thanh lý hợp đồng, mẫu biên bản nhằm mục đích ghi nhận quá trình làm việc của các bên.
Mục lục bài viết
- 1 1. Mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT là gì, mục đích của mẫu biên bản?
- 2 2. Mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:
- 3 3. Hướng dẫn soạn thảo biên bản:
- 4 4. Những quy định về hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:
- 4.1 4.1. Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
- 4.2 4.2. Nội dung hợp đồng, điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
- 4.3 4.3. Quyền và trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
- 4.4 4.4. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
- 4.5 4.5. Các trường hợp chấm dứt hợp đồng:
1. Mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT là gì, mục đích của mẫu biên bản?
Sau khi hoàn thành quyết toán năm, cơ quan Bảo hiểm xã hội và cơ sở KCB thống nhất lập và ký Biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Mục đích của biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT: khi các bên trong hợp đồng khám chữa bệnh BHYT đã hoàn thành xong hợp đồng, các bên sẽ tiến hành thanh lý hợp đồng, mẫu biên bản nhằm mục đích ghi nhận quá trình làm việc của các bên.
2. Mẫu biên bản thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————————-
BIÊN BẢN THANH LÝ HỢP ĐỒNG
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Hôm nay ngày(1) …….. tháng ……… năm …………. tại ……
Chúng tôi gồm:
BÊN A: Bảo hiểm xã hội (2)…………
Ông (bà): ……….… Chức vụ: Giám đốc
Ông (bà): ……………. Chức vụ: ……..
Ông (bà): ………….. Chức vụ: …………….
Ông (bà): …………… Chức vụ: ………
BÊN B: (Tên cơ sở KCB/cơ quan ký hợp đồng KCB) (3)
Ông (bà): ………. Chức vụ: Giám đốc
Ông (bà): ……………. Chức vụ: ………
Ông (bà): ……….. Chức vụ: ……………
Ông (bà): ……………. Chức vụ: ………..
Tiến hành thanh lý hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế số ……………/HĐKCB-BHYT năm ……….. với những nội dung sau:
A. Tổng hợp tình hình thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT:
I. Tổng chi phí KCB được sử dụng trong năm: (4)
1. Kinh phí KCB được xác định theo giá trị sử dụng của thẻ đăng ký KCB BĐ tại đơn vị trong năm: ………….. (đồng)
2. Kinh phí KCB khấu trừ phần chi phí KCB đa tuyến đi trong năm: ……….…(đồng)
3. Kinh phí KCB được bổ sung của bệnh nhân đa tuyến chuyển đến: ………… (đồng)
II. Tổng số lượt KCB ngoại trú trong năm
1. Người bệnh đăng ký KCB ban đầu: ……
2. Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: ………
3. Tổng cộng: ……………
III. Tổng số lượt người điều trị nội trú ra viện trong năm(5)
1. Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu: ………
2. Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: ………
3. Tổng cộng: …………
IV. Tổng chi KCB BHYT thực tế(6)
1. Tổng chi ngoại trú: ………….
– Người bệnh đăng ký KCB ban đầu: ……….
– Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu: ………..
2. Tổng chi khám chữa bệnh nội trú: …….
– Người bệnh có đăng ký KCB ban đầu tại bên B: ……….
– Người bệnh không đăng ký KCB ban đầu tại bên ………
V. Tổng chi phí KCB chưa được thanh toán:
1. Chi KCB ngoại trú: ………….
2. Chi KCB nội trú: …………….
3. Tổng cộng: …………
B. Nhận xét chung tình hình thực hiện hợp đồng:
………….
C. Kiến nghị:
I. Kiến nghị của bên A:
……………
II. Kiến nghị của bên B:
…………..
Hai bên nhất trí cùng xem xét kiến nghị của mỗi bên và trả lời bằng văn bản chậm nhất sau 15 ngày kể từ ngày ký biên bản thanh lý hợp đồng. Văn bản trả lời (nếu có) là bộ phận cấu thành của biên bản này.
Biên bản Thanh lý hợp đồng KCB số …../HĐKT-BHXH năm ………. đã được hai bên nhất trí thông qua, ký xác nhận và được lập thành 04 bản, mỗi bên giữ 02 bản./.
ĐẠI DIỆN BÊN A
(Ký, họ tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN BÊN B
(Ký, họ tên, đóng dấu)
3. Hướng dẫn soạn thảo biên bản:
(1) Ngày tháng năm hai bên thực hiện thanh lý hợp đồng;
(2) Ghi rõ đại diện bên bảo hiểm xã hội, họ tên, chức vụ;
(3) Tên cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan ký hợp đồng;
(4) Tổng số chi phí khám chữa bệnh được sử dụng trong năm;
(5) Tổng số lượt người điều trị nội trú ra viện trong năm;
(6) Tổng chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế.
4. Những quy định về hợp đồng khám chữa bệnh BHYT:
4.1. Hồ sơ ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Điều 16 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế
– Trường hợp ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh lần đầu, hồ sơ gồm:
+ Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập;
+ Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử).
– Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt bổ sung chức năng, nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm
4.2. Nội dung hợp đồng, điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Điều 17
– Nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được lập theo Mẫu số 7 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Tùy theo điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
– Điều kiện để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm:
+ Có đủ điều kiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh và đã được cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh;
+ Đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4.3. Quyền và trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Điều 18
– Quyền của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Thực hiện các quy định tại Điều 40 của Luật bảo hiểm y tế;
Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện chuyển dữ liệu điện tử để thực hiện giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
– Trách nhiệm của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Thực hiện theo quy định tại Điều 41 của Luật bảo hiểm y tế;
Trong 10 ngày đầu của tháng đầu kỳ ký hợp đồng, cung cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh danh sách những người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo Mẫu số 8 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này vào đầu mỗi quý bằng bản điện tử hoặc văn bản có ký tên đóng dấu;
Bảo đảm tuân thủ quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, quy chế quản lý hồ sơ bệnh án theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế và xử lý theo thẩm quyền đối với các trường hợp vi phạm; hỗ trợ ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế;
Hoàn thiện hệ thống giám định và bảo đảm duy trì tiếp nhận, phản hồi kịp thời việc tiếp nhận dữ liệu điện tử, kết quả giám định khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
4.4. Quyền và trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Điều 21 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế
– Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Thực hiện theo quy định tại Điều 42 của Luật bảo hiểm y tế.
– Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
+Thực hiện theo quy định tại Điều 43 của Luật bảo hiểm y tế;
+ Bảo đảm cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
+ Gửi dữ liệu điện tử để phục vụ quản lý khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú của người bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;
+ Gửi dữ liệu điện tử về chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán chậm nhất trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày kết thúc việc khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
4.5. Các trường hợp chấm dứt hợp đồng:
Điều 23 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của luật bảo hiểm y tế
– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chấm dứt hoạt động, giải thể, phá sản hoặc bị thu hồi Giấy phép hoạt động.
– Hai bên thỏa thuận thống nhất chấm dứt hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
– Trong quá trình thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân phát hiện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hành vi vi phạm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì
Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông báo, cơ quan quản lý có trách nhiệm có văn bản đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải trình bằng văn bản các nội dung liên quan đến kiến nghị về hành vi vi phạm.
Sau khi nhận được văn bản đề nghị giải trình của cơ quan quản lý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm gửi văn bản giải trình cho cơ quan quản lý kèm theo các bằng chứng chứng minh (nếu có).
Sau khi nhận được văn bản giải trình của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan quản lý có trách nhiệm phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội cùng cấp xem xét, tổ chức xác minh và kết luận đối với kiến nghị về hành vi vi phạm. Nội dung kết luận phải nêu rõ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có hoặc không có hành vi vi phạm và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có).
– Trong quá trình thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức và cá nhân phát hiện cơ quan bảo hiểm xã hội có hành vi vi phạm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì thông báo cho cơ quan quản lý.
Trong thời hạn 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận được thông báo, cơ quan quản lý có trách nhiệm có văn bản đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội giải trình bằng văn bản các nội dung liên quan đến kiến nghị về hành vi vi phạm.
Sau khi nhận được văn bản đề nghị giải trình của cơ quan quản lý, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm gửi văn bản giải trình cho cơ quan quản lý kèm theo các bằng chứng chứng minh (nếu có).
Sau khi nhận được văn bản giải trình của cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan quản lý có trách nhiệm phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội cùng cấp (trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội cùng cấp là cơ quan bị kiến nghị thì mời cơ quan bảo hiểm xã hội cấp trên) xem xét, tổ chức xác minh và kết luận đối với kiến nghị về hành vi vi phạm. Nội dung kết luận phải nêu rõ cơ quan bảo hiểm xã hội có hoặc không có hành vi vi phạm và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có).
