Trên thực tế, trong quá trình khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh thì chắc hẳn ai cũng biết đến khái niệm " hội chẩn". Khi tiến hành hội chẩn chuyên môn thì phải lập thành biên bản hội chẩn chuyên môn để ghi chép lại quá trình hội chẩn. Vậy mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn bao gồm những gì?
Mục lục bài viết
1. Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn là gì?
Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn là mẫu biên bản được lập ra khi tiến hành hội chẩn chuyên môn để biết được tình trạng của người bệnh để chẩn đoán và đưa ra phương pháp điều trị phù hợp, kịp thời. Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn nêu rõ thông tin về cơ quan hội chẩn, địa điểm hội chẩn, thành phần tham gia hội chẩn…
– Việc hội chẩn được thực hiện khi bệnh vượt quá khả năng chẩn đoán và điều trị của người hành nghề hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đã điều trị nhưng bệnh không có tiến triển tốt hoặc có diễn biến xấu đi.
– Các hình thức hội chẩn bao gồm:
+ Hội chẩn khoa;
+ Hội chẩn liên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Hội chẩn qua tham khảo ý kiến chuyên gia;
+ Hội chẩn từ xa bằng công nghệ thông tin;
+ Hội chẩn khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Đến ngày 01 tháng 01 năm 2024, Luật Khám chữa bệnh năm 2023 chính thức có hiệu lực thì căn cứ theo Điều 64 quy định về hội chẩn như sau:
– Việc hội chẩn được thực hiện khi bệnh vượt quá khả năng chẩn đoán và điều trị của người hành nghề hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc đã điều trị nhưng bệnh không có tiến triển tốt hoặc có diễn biến xấu đi. Kết quả hội chẩn phải được thể hiện bằng văn bản và được lưu trữ trong hồ sơ bệnh án.
– Các hình thức hội chẩn bao gồm:
+ Hội chẩn khoa, liên khoa và toàn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Hội chẩn giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong nước; giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong nước và nước ngoài;
+ Hội chẩn khác.
Các phương thức hội chẩn bao gồm:
– Hội chẩn trực tiếp;
– Hội chẩn từ xa.
Trên cơ sở kết quả hội chẩn, người hành nghề trực tiếp khám bệnh, chữa bệnh đưa ra quyết định chẩn đoán, điều trị phù hợp cho người bệnh.
2. Mẫu biên bản hội chẩn chuyên môn:
CƠ QUAN CHỦ QUẢN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TÊN CƠ SỞ GĐYK Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Số: ………./GĐYK-(1)… ….., ngày ….. tháng ….. năm ….
BIÊN BẢN HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN
Khám giám định: ……….(2)
Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK ….(3)………..
Địa điểm hội chẩn: ….
Thành phần tham gia hội chẩn:
– Chủ trì hội chẩn………
– Thư ký hội chẩn……….
– Giám định viên tham gia hội chẩn (ghi đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV) ………
– Thành phần khác (ghi đầy đủ họ tên, trình độ chuyên môn, lý do mời …)
Đã hội chẩn ngày: ….tháng…. năm……. để hội chẩn đối với:
Ông/Bà: ……… Sinh ngày…. tháng…. năm….
Chỗ ở hiện tại: …….
Giấy CMND/Thẻ CCCD/Hộ chiếu số: …….(4)… Ngày …./…./….. Nơi cấp: …………..
Khám giám định theo đề nghị/giới thiệu của……
Đối tượng khám giám định: ………………. (5)
Nội dung KGĐ……… (6)
Đang hưởng chế độ ……………(Thương tích, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp…) tỷ lệ …..% (7)
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
Tiền sử: Ghi rõ tiền sử điều trị thương tích, bệnh, tật; dị dạng, dị tật, bệnh nghề nghiệp, thời gian bị thương hoặc bị TNLĐ, kết quả khám giám định lần trước nếu cần. Nội dung kết luận Biên bản GĐYK liên quan đến lần giám định này
Kết quả khám giám định hiện tại: Ghi rõ các kết quả khám giám định hiện tại về lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận.
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư số..(8)…ngày… tháng…năm…và Thông tư………., Cơ quan thường trực Hội đồng Giám định Y khoa (3)…. kết luận:
Ông (bà):……………….
Được xác định: …………..(9) ………….
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là : …..%; (ghi bằng chữ (10) ………. %)
Tổng hợp với tỷ lệ % TTCT đã có thì tỷ lệ % TTCT là: …..(11)…… % (ghi bằng chữ ….(10)…… %)
Ý kiến bảo lưu khác: ……..
Thư ký
(Ký, ghi rõ họ tên)
………
Các thành viên tham gia Hội chẩn
(Ký, ghi rõ họ tên)
CHỦ TRÌ
(Lãnh đạo Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK)
3. Hướng dẫn soạn thảo:
(1): Điền rõ đối tượng khám giám định theo quy định hiện hành, ví dụ: Thương binh (TB), Bệnh binh (BB), Chất độc hóa học (CĐHH), Bệnh nghề nghiệp (BNN), Tai nạn lao động (TNLĐ), Nghỉ hưu trước tuổi (H), tuất (T), nghỉ thai sản (TS), sinh con thứ ba (SC), Người khuyết tật (NKT), Khám tuyển nghĩa vụ quân sự (NVQS)… Trường hợp chưa có quy định ghi “khác”
(2): Điền: Khám giám định Lần đầu/lại/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(3): Điền tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.
(4). : Trong trường hợp chưa có CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu thì ghi giấy tờ tùy thân hợp lệ khác (Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh).
(5): Điền phù hợp từng đối tượng theo quy định hiện hành: Thương binh (VT bổ sung/VT còn sót/VT tái phát), Bệnh binh, Chất độc hóa học, trường hợp con ghi thêm (con đẻ của người hoạt động kháng chiến), Bệnh nghề nghiệp (lần đầu, tái phát, tổng hợp…), Tai nạn lao động (lần đầu, tái phát, tổng hợp…), Hưu trí, tuất, nghỉ thai sản, Người khuyết tật, Khám tuyển nghĩa vụ quân sự…
(6): Điền thương tích, bệnh, tật cần giám định
(7) : Điền rõ đang hưởng chế độ gì và tỷ lệ tổn thương cơ thể nếu có (theo văn bản mà đối tượng đang được hưởng chế độ trợ cấp).
(8): Điền tên Thông tư làm căn cứ khám giám định phù hợp với đối tượng giám định. Trong trường hợp xác định tỷ lệ tổn thương cơ thể thì ghi tên Thông tư quy định bằng tỷ lệ tổn thương cơ thể sau Thông tư nêu trên
(9): Điền rõ kết luận theo yêu cầu giám định của tổ chức, cá nhân. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật, có thể không cần ghi Tỷ lệ TTCT
(10): Điền bằng chữ tỷ lệ TTCT theo số đếm, ví dụ 52% (Năm hai)
(11): Điền trong trường hợp khám giám định tổng hợp.
4. Quy định về hội chẩn, hội chẩn từ xa:
– Cơ sở pháp lý: Quyết định 1895/1997/ QĐ- BYT
– Các trường hợp cần hội chẩn là:
+ Thứ nhất, các trường hợp khó chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh.
+ Thứ hai, các trường hợp người bệnh cấp cứu.
+ Thứ ba, các trường hợp người bệnh có chỉ định phẫu thuật.
+Thứ tư, các trường hợp người bệnh đã được chẩn đoán xác định, sau 3 ngày điều trị trong khoa không biến chuyển bác sĩ điều trị có trách nhiệm mời bác sĩ trưởng khoa thăm lại người bệnh và cho ý kiến hướng dẫn điều trị tiếp.
– Hình thức hội chẩn được pháp luật quy định như sau:
+ Thứ nhất về hội chẩn khoa:
– Người đề xuất hội chẩn là bác sĩ điều trị người bệnh.
– Người chủ trì hội chẩn là bác sĩ trưởng khoa.
– Thành phần dự hội chẩn là các bác sĩ điều trị trong khoa, y tá (điều dưỡng) trưởng khoa.
– Thư ký hội chẩn do trưởng khoa chỉ định.
– Tiến hành hội chẩn trong trường hợp khi việc chẩn đoán xác định nguyên nhân bệnh chưa được rõ ràng, tiên lượng còn dè dặt.
+ Thứ hai, về hội chẩn liên khoa:
– Người đề xuất hội chẩn bác sĩ điều trị người bệnh đề nghị và trưởng khoa đồng ý.
– Người chủ trì hội chẩn là bác sĩ trưởng khoa có người bệnh.
– Thành phần dự hội chẩn đó là:
+ Các bác sĩ điều trị, y tá (điều dưỡng) trưởng khoa.
+ Bác sĩ trưởng khoa có liên quan và mời chuyên gia.
– Thư ký hội chẩn do trưởng khoa có người bệnh chỉ định.
– Tiến hành hội chẩn trong trường hợp khi người bệnh mắc thêm một bệnh thuộc chuyên khoa khác.
+ Thứ ba về hội chẩn toàn bệnh viện:
– Người đề xuất hội chẩn là bác sĩ trưởng khoa có người bệnh.
– Người chủ trì hội chẩn là giám đốc bệnh viện.
– Thành phần dự hội chẩn là các bác sĩ trưởng khoa, phó trưởng khoa, trưởng phòng y tá (điều dưỡng), y tá (điều dưỡng) trưởng khoa có liên quan và các chuyên gia.
– Thư ký hội chẩn là trưởng phòng kế hoạch tổng hợp.
– Tiến hành hội chẩn trong trường hợp khi người bệnh mắc bệnh nặng liên quan đến nhiều chuyên khoa khó chẩn đoán và điều trị chưa có hiệu quả.
+ Thứ tư, hội chẩn liên bệnh viện:
– Người đề xuất hội chẩn là Bác sĩ trưởng khoa có người bệnh đề nghị, giám đốc bệnh viện đồng ý.
– Người chủ trì hội chẩn là Giám đốc bệnh viện.
– Thành phần dự hội chẩn là: các bác sĩ, trưởng khoa, phó trưởng khoa, bác sĩ có người bệnh và trưởng phòng y tá (điều dưỡng), y tá (điều dưỡng) trưởng khoa có người bệnh, các chuyên gia, giáo sư được mời.
– Thư ký hội chẩn trưởng phòng kế hoạch tổng hợp.
– Tiến hành trong trường hợp hội chẩn người bệnh mắc bệnh nặng, hiếm gặp, cần ý kiến của chuyên khoa sâu.
– Trình tự và nội dung hội chẩn:
+ Bác sĩ điều trị có trách nhiệm chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, các kết quả cận lâm sàng, các phương tiện thăm khám người bệnh, ngoài ra còn chuẩn bị người bệnh,
+ Người chủ trì hội chẩn có trách nhiệm giới thiệu thành phần người tham dự, báo cáo tóm tắt quá trình điều trị, chăm sóc và yêu cầu hội chẩn, bên cạnh đó người chủ trì hội chẩn còn có trách nhiệm kết luận rõ ràng từng vấn đề để ghi vào biên bản. Khi kết thúc phải đọc lại thông qua biên bản hội chẩn và từng thành viên ký, ghi rõ họ tên và chức danh.
+ Thư ký có trách nhiệm là ghi chép đầy đủ các ý kiến của từng người vào sổ biên bản và căn cứ vào kết luận ghi trong sổ biên bản hội chẩn, trích lập phiếu “biên bản hội chẩn” đính vào hồ sơ bệnh án; phiếu biên bản hội chẩn này do thư ký và người chủ trì ký, ghi rõ họ tên và chức danh.
Như vậy có thể thấy hội chẩn chuyên môn có vai trò vô cùng quan trọng và điều đấy có ảnh hưởng trực tiếp đến pháp đồ điều trị bệnh lý cho bệnh nhân, nhờ vào hội chẩn chuyên môn mà có thể tìm ra nguyên nhân cũng như phương pháp chữa trị phù hợp. Hội chẩn chuyên môn phải được thực hiện theo đúng trình tự, thủ tục, và thành phần tham gia hội chẩn chuyên môn phải có những trách nhiệm cũng như tiến hành hội chuẩn một cách nghiêm ngặt, đúng thủ tục theo quy định của pháp luật .
