Mẫu bản cam kết phẫu thuật, làm thủ thuật của Bộ Y tế

1. Bản cam kết phẫu thuật, làm thủ thuật là gì?

Bản cam kết chấp thuận phẫu thuật, làm thủ thuật thường gọi là Bản cam kết trước phẫu thuật, thủ thuật. Đây là kết quả của sự trao đổi giữa bệnh nhân và bác sĩ điều trị để hai bên nhất trí và bệnh nhân chấp thuận việc phẫu thuật, làm thủ thuật. Tất cả bệnh nhân đều có quyền được cung cấp thông tin và giải đáp các thắc mắc trước khi thực hiện phẫu thuật, thủ thuật. Nếu bệnh nhân là người trưởng thành có đủ khả năng nhận thức để tự quyết định vấn đề phẫu thuật, thủ thuật sẽ chỉ được thực hiện sau khi bệnh nhân ký vào bản cam kết chấp thuận làm phẫu thuật, thủ thuật.

Việc ký cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật đảm bảo rằng bác sĩ điều trị đã cung cấp cho bệnh nhân thông tin về tình trạng bệnh cũng như những xét nghiệm và các phương án/lựa chọn điều trị trước khi bệnh nhân đưa ra quyết định chọn phương án phẫu thuật, thủ thuật cho họ.

Những thông tin có thể bao gồm:

– Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, tên loại bệnh/chẩn đoán;

– Tên của thủ thuật hoặc liệu pháp điều trị mà bác sĩ đề nghị thực hiện;

– Những nguy cơ và lợi ích của thủ thuật hoặc phương pháp điều trị;

– Những nguy cơ và lợi ích của những lựa chọn khác, bao gồm cả việc không tiến hành điều trị.

2. Mẫu bản cam kết phẫu thuật, làm thủ thuật do chính người bệnh/đại diện gia đình người bệnh cam kết:

SỞ Y TẾ…. BỆNH VIỆN….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY CAM ĐOAN CHẤP NHẬN

PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC

Tên tôi là……..

Tuổi:….

Giới tính:….

Dân tộc:……….Ngoại kiều:……..

Nghề nghiệp……..

Nơi làm việc:…….

Địa chỉ:……..

Là người bệnh/đại diện gia đình người bệnh/họ tên là:…….

Hiện đang được điều trị tại khoa:………bệnh viện:……

Sau khi nghe bác sĩ cho biết tình trạng bệnh của tôi/của người gia đình tôi những nguy hiểm của bệnh nếu không thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và những rủi ro có thể xảy ra do bệnh tật, do khi tiến hành phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức, tôi tự nguyện viết giấy cam đoan này:

□ Đồng ý xin phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.

□ Không đồng ý phẫu thuật, thủ thuật, gây mê hồi sức và để giấy này làm bằng.

(Câu 01 và câu 02  do người bệnh, đại diện gia đình tự viết)

………

…..ngày….tháng….năm…

Phẫu thuật viên (Ký và ghi rõ họ tên)

Người bệnh/đại diện gia đình (Ký và ghi rõ họ tên)

3. Mẫu bản cam kết phẫu thuật, làm thủ thuật do bác sĩ phẫu thuật/thủ thuật và người bệnh/đại diện gia đình người bệnh cam kết:

SỞ Y TẾ…. BỆNH VIỆN….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

GIẤY CAM ĐOAN

CHẤP NHẬN PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT

PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT:……..

Chúng tôi đứng tên dưới đây làm bản cam kết như sau:

I. BÁC SỸ PHẪU THUẬT/THỦ THUẬT:

– Tên tôi:…….Chức danh: Phẫu thuật viên.

– Khoa:…..

Tôi đã tư vấn, giải thích đầy đủ, rõ ràng những thông tin liên quan đến cuộc phẫu thuật, thủ thuật cho người bệnh □/ người nhà người bệnh □, đặc biệt về:

– Chẩn đoán bệnh:….

– Phương pháp phẫu thuật, thủ thuật dự kiến:…..

□ Cấp cứu □ Chương trình

□ Phẫu thuật, thủ thuật nội soi □ Phẫu thuật/thủ thuật mở

– Các phương pháp khác ngoài phẫu thuật/thủ thuật:

□ Không có □ Có:……

– Lý do phẫu thuật/thủ thuật:……

– Rủi ro, nguy có nếu không phẫu thuật/thủ thuật:……

– Kết quả tốt nhất sau cuộc phẫu thuật/thủ thuật:…..

– Nguy cơ, biến chứng trong và sau phẫu thuật/thủ thuật có thể xảy ra:

+ Tỷ lệ, xác xuất:……%

+ Tỷ lệ, xác xuất:…..%

+ Tỷ lệ, xác xuất:…..%

– Nguy cơ phải mổ lại (tỷ lệ):…….%

– Nguy cơ tử vong (tỷ lệ):…..%

– Tổng chi phí điều trị dự kiến:……đồng.

Tôi đã dành đủ thời gian để người bệnh/người nhà người bệnh đặt các câu hỏi liên quan đến phẫu thuật/thủ thuật sẽ được thực hiện hoặc các mối quan tâm khác và tôi đã trả lời tất cả các câu hỏi đó.

Tôi cam kết phục vụ người bệnh bằng lương tâm và trách nhiệm của người thầy thuốc cùng với tất cả kiến thức, sự hiểu biết về chuyên môn và phương tiện hiện có của bệnh viện……để nỗ lực đem lại kết quả tốt nhất cho người bệnh.

II. NGƯỜI BỆNH/NGƯỜI NHÀ NGƯỜI BỆNH:

– Họ tên người bênh:……

– Sinh năm:……

– Họ tên người nhà người bệnh:…..

– Sinh năm:…….

– Quan hệ với người bệnh:……

Tôi đã nghe Bác sỹ giải thích và trao đổi với Bác sỹ về tất cả các thông tin của cuộc phẫu thuật/ thủ thuật, những nguy có có thể xảy ra trong phẫu thuật/thủ thuật và mức độ thành công, tôi đã hiểu lý do phẫu thuật và đồng ý để Bác sỹ phẫu thuật/thủ thuật cho tôi/người nhà của của tôi.

Tôi cũng đã được giải thích rằng có thể phải tiến hành các phẫu thuật/thủ thuật kiểm tra lại/điều trị bổ sung trong hoặc sau quá trình thực hiện phẫu thuật/thủ thuật do các điều kiện hoặc biến chứng xảy ra, tôi cho phép Bác sỹ thực hiện các phẫu thuật/thủ thuật kiểm tra/điều trị nếu điều đó là cần thiết để cứu tính mạng hoặc ngăn ngừa tác hại nghiêm trọng cho sức khỏe của tôi/người nhà của tôi.

Tôi hiểu rằng bệnh viện…..có thể chụp hình và quay video trong quá trình thực hiện phẫu thuật /thủ thuật cho tôi/người nhà của tôi và chúng có thể được sử dụng để theo dõi diễn tiến bệnh để đưa ra phương pháp điều trị hợp lý và để nghiên cứu khoa học.

Tôi hiểu rằng Bác sỹ của bệnh viện…..sẽ làm hết lương tâm, trách nhiệm cùng với tất cả kiến thức, sự hiểu biết và phương tiện hiện có của đơn vị để nỗ lực đem lại kết quả tốt nhất cho tôi/người nhà của tôi, tuy nhiên cũng không thể đảm bảo hoàn toàn với tôi rằng phẫu thuật/thủ thuật sẽ cải thiện tình trạng hoặc không làm cho tình trạng của tôi/người nhà của tôi trở nên xấu đi.

Tôi đã đọc bản cam kết với tinh thần hoàn toàn minh mẫn và hiểu biết. Tôi thật sự thông suốt tất cả các vấn đề mà Bác sỹ đã giải thích về tiến trình phẫu thuật cho tôi/người nhà của tôi. Sau khi thảo luận với gia đình, tôi cam kết sẽ không khiếu nại gì về phía Bác sỹ và bệnh viện……nếu có tai biến xảy ra. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm với quyết định đồng ý cho Bác sỹ phẫu thuật/thủ thuật cho tôi/người nhà của tôi./.

……, ngày…..tháng…..năm….

Người làm chứng (Quan hệ với người bệnh)

Người bệnh (tôi đã đọc và đồng ý)

Bác sĩ phẫu thuật

4. Mục đích cần cam kết phẫu thuật, làm thủ thuật:

Mục đích chính của bản cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật là để bảo vệ quyền lợi cho bệnh nhân. Bản cam kết là tài liệu pháp lý nhằm để khẳng định quá trình trao đổi diễn ra giữa bệnh nhân và bác sĩ điều trị của mình. Việc đó nghĩa là các bác sĩ đã cung cấp đầy đủ thông tin về tình trạng bệnh cũng như những phương án điều trị cho bệnh nhân và bệnh nhân đã sử dụng các thông tin đó để quyết định việc điều trị (phẫu thuật, thủ thuật) của mình theo ý nguyện của bản thân.

Việc người bệnh ký vào bản cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật nghĩa là:

– Bệnh nhân đã nhận được đầy đủ thông tin về những lựa chọn điều trị mà bác sĩ cung cấp;

– Bệnh nhân hiểu rõ về những thông tin đó và được giải thích đầy đủ các thắc mắc của mình;

– Bệnh nhân sử dụng những thông tin đã được cung cấp để quyết định có hay không chọn các phương pháp điều trị mà bác sĩ đề nghị. Đôi khi bệnh nhân sẽ chỉ chọn một phần trong phương án điều trị đó. Bệnh nhân cần trao đổi với bác sĩ về lựa chọn của mình;

– Nếu bệnh nhân đồng ý chọn toàn bộ hoặc một phần phương án điều trị (phẫu thuật, thủ thuật), bệnh nhân sẽ thể hiện sự đồng ý của mình bằng hành động ký vào Bản cam kết phẫu thuật, thủ thuật. Bản cam kết hoàn chỉnh với chữ ký của bệnh nhân là bằng chứng pháp lý để bác sĩ tiến hành việc điều trị.

Lưu ý:

– Trước khi ký bản cam kết, bệnh nhân cần phải chắc chắn rằng đã hiểu toàn bộ các thông tin được cung cấp và có cơ hội để đặt câu hỏi giải đáp các thắc mắc. Bệnh nhân cũng có thể đi cùng người thân hoặc bạn bè để tiếp nhận thông tin. Nếu như cần thêm thời gian để xem lại thông tin, bệnh nhân phải cần yêu cầu bác sĩ cung cấp bản sao của bản cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật để có thể xem lại nhiều lần ở nhà trước khi đưa ra quyết định.

– Theo quy định của pháp luật, Bản cam kết chấp thuận phẫu thuật, thủ thuật không được yêu cầu hoặc gợi ý bệnh nhân từ chối các quyền lợi hợp pháp của họ. Bản cam kết phẫu thuật, thủ thuật cũng không được phép yêu cầu miễn trừ trách nhiệm của các nhân viên y tế hoặc cơ sở y tế nếu họ phạm lỗi do bất cẩn hoặc thiếu trách nhiệm.