Việc giám định là một trong những căn cứ vô cùng quan trọng để thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân trong phạm vi được bảo hiểm y tế thanh toán, thông qua đó còn giúp đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở y tế. Trong quá trình đó, thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ra đời.
Mục lục bài viết
- 1 1. Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là gì?
- 2 2. Mẫu thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
- 3 3. Hướng dẫn soạn thảo thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
- 4 4. Một số quy định về giám định bảo hiểm y tế:
- 5 5. Thủ tục thanh toán chi phí bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
1. Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT là gì?
Trong quá trình thực hiện việc khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế, nhiều người dân không khỏi lo lắng về vấn đề chi phí nằm viện thậm chí có những người khi có bệnh vẫn lựa chọn không nhập viện vì không đáp ứng đủ điều kiện kinh tế. Nắm bắt được tâm lý này cũng như để đảm bảo quyền và những lợi ích hợp pháp của người dân, bảo hiểm y tế ra đời. Pháp luật nước ta cũng đã ban hành rất nhiều quy định cụ thể về bảo hiểm y tế và rất nhiều biểu mẫu liên quan.
Mẫu số 08/BHYT: Thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là mẫu bản thông báo được lập ra để thông báo về kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế.
2. Mẫu thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
BẢO HIỂM XÃ HỘI ……………..
THÔNG BÁO KẾT QUẢ GIÁM ĐỊNH
CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT
Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……
Họ và tên bệnh nhân: ………..Tuổi ………. Giới tính …
Địa chỉ: ………
Số thẻ BHYT giá trị từ:…./…./….đến …../…./…..
Nơi đăng ký KCB ban đầu: ……
Nơi khám chữa bệnh:……….Hạng BV (đặc biệt/I/II/III/IV) ……
Hình thức KCB: Nội trú ….. Ngoại trú ……………
Thời gian : từ………/……../…. đến ……./……../…… Bệnh án số: ……..
Chẩn đoán:………. Mã bệnh: ……..
NỘI DUNG GIÁM ĐỊNH
1. Tình trạng khi nhập viện: Cấp cứu ……. Không cấp cứu ………..
2. Lý do chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT: ………..
3. Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh
| Các khoản chi người bệnh đề nghị thanh toán | Tổng số tiền | Trong phạm vi quyền lợi BHYT | Ngoài phạm vi hưởng BHYT | Ghi chú | |
| BHYT thanh toán | Bệnh nhân cùng trả | ||||
| 1. Khám bệnh | |||||
| 2. Ngày giường | |||||
| 3. Xét nghiệm | |||||
| 4. Chẩn đoán hình ảnh, TDCN | |||||
| 5. Thủ thuật, phẫu thuật | |||||
| 6. Máu, chế phẩm máu | |||||
| 7. Thuốc, dịch truyền | |||||
| 8. VTYT thanh toán riêng | |||||
| 9. Thuốc theo điều kiện tỷ lệ | |||||
| 10. DVKT theo điều kiện tỷ lệ | |||||
Ý kiến giải quyết ……
……….., ngày…tháng…năm..
Người lập biểu
(Ký, họ tên)
Trưởng phòng Giám định BHYT
(Ký, họ tên)
Giám đốc BHXH……..
(Ký, họ tên, đóng dấu)
3. Hướng dẫn soạn thảo thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
– Phần mở đầu:
+ Ghi đầy đủ các thông tin về cơ quan bảo hiểm xã hội.
+ Tên biên bản cụ thể là thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
– Phần nội dung chính của biên bản:
+ Thông tin nơi tiếp nhận thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
+ Thông tin bệnh nhân.
+ Nội dung giám định.
+ Kết quả giám định chi phí khám, chữa bệnh.
+ Ý kiến giải quyết.
– Phần cuối biên bản:
+ Thời gian và địa điểm lập thông báo kết quả giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
+ Ký và ghi rõ họ tên của người lập biểu.
+ Ký và ghi rõ họ tên của trưởng phòng giám định bảo hiểm y tế.
+ Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổng giám đốc bảo hiểm y tế.
4. Một số quy định về giám định bảo hiểm y tế:
4.1. Giám định bảo hiểm y tế là gì? Ý nghĩa của việc giám định bảo hiểm y tế?
Giám định bảo hiểm y tế được hiểu đơn giản là quá trình kiểm tra, giám định được thực hiện tại các cơ sở y tế khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội tại nơi ở và nơi làm việc của người tham gia bảo hiểm y tế.
Giám định bảo hiểm y tế là căn cứ quan trọng để thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân trong phạm vi được bảo hiểm y tế thanh toán, đồng thời đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở y tế.
Thông qua quá trình giám định bảo hiểm y tế sẽ giúp đảm bảo tính minh bạch, sự công bằng tại các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia bảo hiểm y tế. Đồng thời giúp cho việc quản lý và sử dụng Quỹ bảo hiểm y tế một cách minh bạch, hiệu quả.
4.2. Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
– Đối với giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:
+ Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế.
+ Giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm và tính sai giá quy định.
+ Tổng hợp số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện.
+ Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú.
+ Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
– Đối với giám định chi phí điều trị nội trú:
+ Giám định chi phí trước và sau khi bệnh nhân ra viện.
+ Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị.
+ Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú.
+ Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
– Đối với giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:
+ Thực hiện giám định thủ tục khám chữa bệnh.
+ Giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
4.3. Vai trò của giám định viên:
Ngoài việc kiểm tra, giám sát các nội dung do pháp luật quy định, giám định viên còn phải thực hiện việc tư vấn, phổ biến kiến thức pháp luật về bảo hiểm y tế và giải đáp các vướng mắc trong quá trình thực hiện. Cụ thể:
– Đối với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Theo định kỳ hoặc khi phát sinh những vấn đề mới có liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Giám định viên liên hệ với lãnh đạo khám chữa bệnh để thực hiện:
+ Phổ biến kịp thời các chính sách, quy định mới về bảo hiểm y tế; tình hình thực hiện, tổng hợp, phản ánh các khó khăn vướng mắc và kiến nghị biện pháp giải quyết;.+ Tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật thống kê tổng hợp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cán bộ y tế khi có yêu cầu của cơ sở khám chữa bệnh.
+ Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế; các quy định về thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
+ Tiếp nhận và giải quyết các vấn đề khó khăn vướng mắc trong thực hiện chế độ thuộc thẩm quyền; kịp thời báo cáo lên cấp trên.
– Đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế: Giám định viên có trách nhiệm:
+ Giám định viên có trách nhiệm tiếp nhận, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục, quyền lợi bảo hiểm y tế.
+ Định kỳ hằng tuần hoặc tháng giám định viên có trách nhiệm tổ chức tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại khoa, phòng điều trị để tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ bảo hiểm y tế.
5. Thủ tục thanh toán chi phí bảo hiểm y tế với cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Loại thủ tục: Lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế.
Cơ quan thực hiện: Bảo hiểm xã hội cấp Tỉnh, Quận/huyện
Trình tự thực hiện:
– Bước 1. Lập, nộp hồ sơ:
+ Kể từ ngày kết thúc việc khám chữa bệnh đối với người bệnh trong thời hạn 7 ngày làm việc thì cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phải gửi dữ liệu điện tử lên Cổng Thông tin giám định bảo hiểm u tế, dữ liệu phát sinh vào những ngày cuối của tháng hoặc của quý hoặc của năm đến Cổng Thông tin giám định bảo hiểm y tế trước ngày mùng 5 của tháng kế tiếp.
+ Trong thời gian 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế lập bảng Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế tháng trước và gửi cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
+ Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế gửi Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
– Bước 2. Cơ quan bảo hiểm xã hội tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định pháp luật.
Cách thức thực hiện:
– Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nộp hồ sơ tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích (đồng thời chuyển dữ liệu điện tử qua mạng Internet).
– Thực hiện ký biên bản quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trụ sở cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tại cơ sở khám chữa bệnh.
Số lượng hồ sơ: 01 bộ hồ sơ.
Thời hạn giải quyết: Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận đủ hồ sơ hợp lệ.
Đối tượng thực hiện: Cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bảng tổng hợp chi phí khám chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo mẫu được quy định sẵn.
