Khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến là tình trạng khá phổ biến hiện nay. Vậy khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến ngoại trú có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Mục lục bài viết
1. Trường hợp nào được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến?
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám, chữa bệnh tại đúng cơ sở ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đã được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
+ Trường hợp trẻ em đi khám chữa bệnh nhưng chưa làm thụ tục khai sinh và chưa có thẻ bảo hiểm y tế thì sẽ được dùng giấy chứng sinh thay thế
– Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
– Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã đã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh.
– Những trường hợp cấp cứu:
+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.
– Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
2. Mức hưởng bảo hiểm y tế với người đi khám, chữa bệnh đúng tuyến quy định như thế nào?
Những đối tượng là người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào mỗi quý (Điều 26
| STT | Mức hưởng | Đối tượng được hưởng |
| 1 | 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh | – Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân. – Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng. – Cựu chiến binh – Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội. – Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác, cụ thể: + Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế + Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ + Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ; + Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ. + Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. + Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội. – Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã; chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở. -Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến. |
|
| 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật | – Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945. – Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945. – Bà mẹ Việt Nam anh hùng. – Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên. – Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát. – Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên. – Trẻ em dưới 6 tuổi. |
| 2 | 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh | – Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. – Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật. – Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng là Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ. – Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. |
| 3 | 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh | Đối với các đối tượng khác. |
| 4 | Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. | |
3. Khám ngoại trú trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Khám ngoại trú là trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh mà không cần điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ hoặc người bệnh sau khi điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi xuất viện.
Khám ngoại trú trái tuyến là những trường hợp không phải khám nội trú đúng tuyến quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như sau (Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014):
– Khám nội trú:
+ Người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ Từ ngày 31 tháng 12 năm 2020 người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
+ Từ ngày 31 tháng 12 năm 2020 người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
– Khám ngoại trú:
+ Bệnh viện tuyến huyện: Hưởng 100% chi phí điều trị trong phạm vi chi trả của BHYT
+ Bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương: Không được hưởng do điều trị ngoại trú, người bệnh tự chi tar 100% tri phí khám, chữa bệnh
Theo đó, nếu người bệnh tự ý đi khám ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương thì họ sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế mà sẽ phải tri trả hoàn toàn chi phí khám, chữa bệnh. Còn nếu khám tại bệnh viện tuyến huyện thì họ sẽ được thanh toán theo mức hưởng với trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến
Các văn bản pháp luật được sử dụng trong bài viết:
– Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014
–
