Có giấy chuyển tuyến của bệnh viện tuyến huyện nơi đã điều trị thì sẽ được hưởng bảo hiểm khi lên bệnh viện tuyến trung ương.
Tóm tắt câu hỏi:
Cho tôi hỏi nếu muốn hưởng bảo hiểm y tế ở bệnh viện tuyến trung ương thì có phải xin giấy giới thiệu ở tuyến tỉnh không. Vì tôi đang khám chữa bệnh ở tuyến huyện. Cảm ơn luật sư.
Luật sư tư vấn:
Căn cứ theo Điều 8 Thông tư 37/2014/TT-BYT về Chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định:
“1. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện đã được xếp hạng là bệnh viện hạng I, hạng II thuộc huyện nơi người tham gia bảo hiểm y tế cư trú được xác định là đúng tuyến.
3. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
4. Đối với trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại các khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh hoặc được chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn.”
Luật sư
Như vậy, bạn chỉ cần có giấy chuyển tuyến của bệnh viện tuyến huyện nơi bạn đã điều trị, khám chữa bệnh trước mà không cần phải xin giấy giới thiệu của bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ được hưởng bảo hiểm khi lên bệnh viện tuyến trung ương.
Mục lục bài viết
1. Chuyển tuyến và thủ tục chuyển tuyến khám bệnh
Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện đã được xếp hạng là bệnh viện hạng I, hạng II thuộc huyện nơi người tham gia bảo hiểm y tế cư trú được xác định là đúng tuyến.
Đối với trường hợp cấp cứu, sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại các khoa của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh hoặc được chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn.
Thủ tục chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thủ tục chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế về việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Sử dụng giấy chuyển tuyến đối với người có thẻ bảo hiểm y tế:
a) Trường hợp người bệnh được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;
b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;
c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng 10 ngày làm việc kể từ ngày ký;
d) Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp quy định thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết năm dương lịch (ngày 31 tháng 12 năm đó). Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó, người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng hết đợt điều trị nội trú đó.
3. Sử dụng giấy hẹn khám lại: Mỗi giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng 01 (một) lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Trường hợp người bệnh cấp cứu: Tình trạng cấp cứu do người tiếp nhận người bệnh (bác sỹ, y sỹ) đánh giá, xác định và được ghi vào hồ sơ, bệnh án.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn thì xác định là khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
2. Giá trị của giấy chuyển tuyến viện
Tóm tắt câu hỏi:
Luật sư cho tôi hỏi về vấn đề chuyển viện như sau: Bố tôi sau khi được chuẩn đoán thì bị bệnh lao xương. Sau khi khám ở bệnh viện tuyến dưới thì các y bác sĩ nói rằng ở đây không có đủ máy móc thiết bị y tế đủ điều kiện khám chữa bệnh nên sẽ phải chuyển tuyến điều trị. Vậy những lần khám lại lần sau bố tôi có phải làm giấy chuyển tuyến không? Giá trị của giấy chuyển tuyến trong bao lâu?
Luật sư tư vấn:
Theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT thì:
Điều 12. Sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế:
a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;
b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;
c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;
d) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.
Theo phụ lục thì bao gôm có bệnh Lao(các loại), theo đó trường hợp của bố bạn giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó. Và bố bạn sẽ không phải xin giấy chuyển viện lại nữa mà chỉ cần dùng giấy chuyển này đến hết năm dương lịch.
3. Chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình
Tóm tắt câu hỏi:
Chào luật sư! Tôi bị tai nạn xe máy phải phẫu thuật. Thẻ bảo hiểm y tế của tôi là bệnh viện đa khoa Quận 1, thành phố Hồ Chí Minh. Tuy nhiên, sau khi nhập viện tại bệnh viện Quận 1 thì tôi muốn được chuyển tuyến nhưng bệnh viện không đồng ý thì tôi có thể chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình không và mức quyền lợi về bảo hiểm y tế?
Luật sư tư vấn:
Thứ nhất, xin trả lời vấn đề bạn có thể chuyển tuyến theo yêu cầu của gia đình được không?
Tại Khoản 5, Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về điều kiện chuyển tuyến có quy định:
“Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật”.
Như vậy, theo quy định trên, bạn hoặc người đại diện hợp pháp của bạn hoàn toàn có quyền yêu cầu chuyển tuyến trong trường hợp có nhu cầu mặc dù bệnh viện đa khoa Quận 1 có đủ cơ sở vật chất, khả năng chuyên môn để chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên, trong trường hợp này việc chuyển tuyến theo yêu cầu được coi là trường hợp trái tuyến.
Thứ hai, xin tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến theo yêu cầu.
Theo phân tích ở trên, trường hợp chuyển tuyến theo yêu cầu được coi là trái tuyến nên mức quyền lợi được hưởng trong trường hợp này sẽ áp dụng như trường hợp đi khám, chữa bệnh trái tuyến.
Theo quy định tại Khoản 3, Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp chuyển tuyến theo yêu cầu được quy định như sau:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.
– Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Như vậy khi bạn chuyển tuyến theo yêu cầu thì bạn chỉ được bảo hiểm y tế chi trả khi bạn điều trị nội trú và tùy vào bệnh viện mà bạn chuyển đến thuộc tuyến nào mà có các mức hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế khác nhau.
4. Mức hưởng bảo hiểm y tế chuyển tuyến
Tóm tắt câu hỏi:
Kính chào Luật Sư. Tôi năm nay 45 tuổi, hiện đang là công nhân cơ khí, tôi tham gia bảo hiểm từ năm 1990, năm 2014 tôi bị tai nạn lao động,bị gãy liên mẫu chuyển xương đùi, đã mỗ kết hợp xương bằng nẹp vis tại bệnh viện 115 Tp.HCM, nay đã được 20 tháng, bác sĩ điều trị có khuyên tôi nên lấy dụng cụ kết hợp xương ra, vì xương đã lành. Tôi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở TT y tế quận 4 tp.HCM, nay tôi muốn chuyển lên bệnh viện 115 tp.HCM để phẫu thuật lấy dụng cụ kết hợp xương thì tôi phải làm như thế nào? Trường hợp của tôi BHYT thanh toán được bao nhiêu phần trăm?
Cám ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến Ban biên tập – Phòng tư vấn trực tuyến của Công ty LUẬT DƯƠNG GIA. Với thắc mắc của bạn, Công ty LUẬT DƯƠNG GIA xin được đưa ra quan điểm tư vấn của mình như sau:
Luật sư tư vấn:
Bạn đăng ký khám chữa bệnh lần đầu tại Trung tâm y tế Quận 4 thành phố Hồ Chí Minh, đây là cơ sở khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tuyến huyện theo quy định tại Điều 4
Căn cứ Khoản 3 Điều 11
Như vậy, nếu bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh là bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyển tỉnh thì bạn chuyển viện đúng tuyến. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển đúng tuyến quy định tại Điều 4
“+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Điểm d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 12
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ em dưới 6 tuổi;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục tính từ thời điểm người đó tham gia bảo hiểm y tế đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
+ 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4 Điều 12
+ 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Mức hưởng khi đi chữa bệnh đúng tuyến là 80% đối với trường hợp của bạn.
Nếu bệnh viện 115 thành phố Hồ Chí Minh không phải là bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyển tỉnh thì bạn chuyển viện trái tuyến. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú trái tuyến quy định tại điểm b) Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 là 60%:
“b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;”
5. Quy định về xin giấy chuyển tuyến viện khi khám chữa bệnh
Tóm tắt câu hỏi:
Cháu chào luật sư. Luật sư cho cháu hỏi: Bảo hiểm y tế của cháu đăng ký ban đầu ở BV Đa Khoa Hông Đức, là BV Tư Nhân. Nay cháu muốn lên tuyến BV Tỉnh/TP nhưng cháu lại đên Trung Tâm Y Tế hoặc Đa Khoa Huyện để xin giấy chuyển tuyến thì có được không ạ. Cháu xin cảm ơn!?
Luật sư tư vấn:
Căn cứ theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp sau đây sẽ được xác định đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”
Căn cứ Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định sử dụng giấy chuyển tuyển và giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
“1. Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế:
a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;
b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;
c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;
d) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.
2. Sử dụng Giấy hẹn khám lại: Mỗi Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng 01 (một) lần theo thời gian ghi trong Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Mẫu Giấy hẹn khám lại đối với người bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư này.”
Vì theo thông tin bạn cung cấp, bạn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện Hồng Đức nên trong trường hợp bạn muốn chuyển lên tuyến Bệnh viện Tỉnh thì bạn phải xin giấy chuyển tuyến tại cơ sở khám, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi. Trong trường hợp bạn đến cơ sở khám, chữa bệnh không phải là cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi. Như vậy, trường hợp này, bạn có thể xin giấy chuyển tuyến từ bệnh viện Hồng Đức lên bệnh viện Tỉnh theo thủ tục được quy định của bệnh viện Hồng Đức.
6. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến
Tóm tắt câu hỏi:
Em đăng ký bảo hiểm y tế ở phòng khám nhưng em chuyển viện lên bệnh viện đa khoa tỉnh chữa bệnh. Em phẫu thuật ở khoa dịch vụ có giấy chuyển viện kèm theo, vậy em có được hưởng bảo hiểm y tế không và giảm chi phí điều trị không?em cảm ơn!?
Luật sư tư vấn:
Căn cứ theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp sau đây sẽ được xác định đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
“Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
6. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”
Căn cứ Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định sử dụng giấy chuyển tuyển và giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
“1. Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế:
a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;
b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;
c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;
d) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.
2. Sử dụng Giấy hẹn khám lại: Mỗi Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng 01 (một) lần theo thời gian ghi trong Giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Mẫu Giấy hẹn khám lại đối với người bệnh bảo hiểm y tế quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư này.”
Bạn có trình bày đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ở phòng khám nên bạn phải xin giấy chuyển tuyến tại cơ sở khám, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển bạn đi. Vì thông tin bạn không cung cấp rõ ràng nên trong trường hợp bạn có giấy chuyển viện bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
Mức bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”
Luật sư tư vấn điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến:1900.6568
Như vậy, nếu chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã hoặc chi phí khám bệnh, chữa bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến bạn sẽ được hưởng 100%, nếu không thuộc vào một trong hai trường hợp trên thì bạn sẽ được hưởng 80%.
